Het thema van de jaarlijkse conferentie was deze keer ‘Nieuwe ontwikkelingen in theorie en praktijk van de gedragstherapie’. De opzet van de conferentie was enigszins anders dan in de voorgaande jaren. Dit jaar waren er een openingslezing en een slotlezing, waarbij de sprekers niet alleen op veel spreektijd, maar ook op een omvangrijk publiek konden rekenen, aangezien op die tijden geen andere programmaonderdelen waren gepland. Nadeel van deze wijziging in de opzet was wel dat op de overige dagdelen veel parallelsessies plaatsvonden.

Als voorzitter van de VGt opende C. Hoogduin de conferentie met een korte beschouwing, waarin hij een pleidooi hield voor de adequate implementatie van gedragstherapeutische verworvenheden. Immers, van diverse vormen van probleemgedrag is inmiddels weliswaar bekend dat gedragstherapie daarvoor iets te bieden heeft, maar in de behandelingspraktijk wordt daar niet altijd van geprofiteerd. De redenen hiervoor kunnen divers zijn. De therapietrouw van patiënten kan te wensen overlaten. Hulpverleners weten niet altijd dat gedragstherapie in bepaalde gevallen efficiënte en effectieve resultaten kan opleveren, waardoor verwijzing naar een gedragstherapeut niet of pas in een laat stadium plaatsvindt. De wenselijkheid van een gedragstherapeutische aanpak wordt wel onderkend, maar de geëigende expertise kan niet (tijdig) worden ingeschakeld. Het is daarom zaak, aldus deze spreker, die zijn betoog adstrueerde met een drietal korte gevalsbeschrijvingen, de gedragstherapeutische kennis en kunde op een adequate wijze aan de man te brengen. Na bruikbare interventiestrategieën te hebben ontwikkeld dienen gedragstherapeuten zich nu (ook) te richten op de verkoop van hun ‘produkt’ en op de bewerking van hun publiek. Politiek, public relations en lobbying zouden in dat verband wel eens de sleutelwoorden van de toekomst kunnen zijn.

In de openingslezing vatte P. Emmelkamp het vergelijkende gedragstherapieonderzoek bij achtereenvolgens depressie, fobieën, sociale fobie, dwang en relatieproblemen bondig samen. Cognitieve therapie blijkt bij al deze klachten even effectief als gedragstherapie. Een uitzondering is het vermijdingsgedrag bij fobieën, waarbij exposure in vivo de voorkeur verdient. De reductie van paniekaanvallen is bij cognitieve therapie even groot als bij exposure. Combinaties van behandelingen zijn meestal niet of nauwelijks effectiever dan unimodale behandeling. In het laatste geval is het overigens wel een probleem de behandeling ‘zuiver cognitief’ of ‘zuiver gedragsmatig’ op te zetten.

Een ander probleem dat Emmelkamp noemde is dat in het evaluatieonderzoek voornamelijk groepsgemiddelden worden vergeleken. De gemiddelde cliënt bestaat echter niet en de vraag blijft dan ook wat we in de praktijk met deze gegevens moeten bij de individuele indicatiestelling. Ook andere criteria die voor de klinische praktijk van belang zijn, zoals doelmatigheid of vereiste inspanning en belasting voor de cliënt, bleven in deze voordracht onderbelicht.

Een interessante vraag die Emmelkamp aan de orde stelde is die naar de waarde van de functionele analyse. Nu mede op basis van gecontroleerde effectstudies in toenemende mate ‘standaardbehandelingen’ zijn ontwikkeld is het de vraag of geïndividualiseerde behandelingen op basis van een functionele analyse effectiever zijn dan deze protocolbehandelingen. De eerste onderzoeken hiernaar wijzen niet op verschillen in effectiviteit. Onduidelijk bij de bespreking van deze recente onderzoeken bleef of de feitelijk uitgevoerde behandelingen in de verschillende condities wel zo veel verschilden en zo ja, in welk opzicht.

Vergelijkend therapieonderzoek heeft naar de mening van Emmelkamp zijn tijd gehad. De aandacht zou meer moeten uitgaan naar preventie van terugval. Hoewel het in dit kader gepresenteerde werkmodel, waarin stress en coping een belangrijke plaats innemen, voorlopig een verklaringsmodel voor terugval biedt, zijn de consequenties voor behandeling nog moeilijk aan te geven.

Na de openingslezing werd een gevarieerd programma geboden. De eerste dag waren er symposia over: leertheorie in de praktijk, de behandeling van dwangneurosen, spinfobie, chronische lage rugpijn, kinderen in medische situaties, reumatoïde artritis en gedragstherapeutische interventies bij kinderen met astma. Verder waren er de eerste dag workshops over de ambulante behandeling van bulimia nervosa, self–managementtraining voor kinderen met astma en een videopresentatie van een behandeling van een dwangneurose met cognitieve therapie. Hieronder wordt uit deze onderwerpen een kleine selectie besproken.

Er bleek veel belangstelling voor het symposium leertheorie in de praktijk. In zeven inleidingen werd ‘de Haagse school’ aan het publiek voorgesteld. Veel zorg was besteed aan de uniformiteit van de presentaties. Alle inleiders maakten gebruik van hetzelfde theoretische model en zoekschema, terwijl zij allen hun casuïstiek met een video–fragment illustreerden. K. Korrelboom presenteerde het theoretische model. In navolging van P. Eelen deed hij het voorstel, bij de beschrijving van klachten niet alleen een functieanalyse, waarbij gebruik wordt gemaakt van de principes van de operante conditionering, maar tevens een betekenisanalyse te hanteren. Laatstgenoemde analyse beschrijft hoe voor de persoon bepaalde situaties een bepaalde betekenis hebben gekregen. Hierbij worden de principes van de klassieke conditionering, in het bijzonder een cognitieve visie erop, gehanteerd. Volgens deze visie wordt bij klassieke conditionering een verband geleerd tussen twee gebeurtenissen. Associaties staan centraal. De ene situatie roept een cognitieve representatie van een andere situatie op. Het onderscheid tussen sequentiële en referentiële conditionering is hierbij van belang. Bij sequentiële conditionering gaat het om een relatie in de tijd. De geconditioneerde stimulus (CS) voorspelt het optreden van de ongeconditioneerde stimulus (OCS): ‘Als ik de straat op ga, krijg ik een paniekaanval’. Bij een referentiële relatie roept de CS de OCS onmiddellijk op: ‘Als ik bij de supermarkt kom, dan doet me dat weer denken aan die overval’. Tijdens het symposium kreeg vooral deze referentiële conditionering veel aandacht.

B. Kernkamp illustreerde het model met behulp van de bespreking van behandelingsstrategieën bij agorafobie. Als bij agorafobie sprake is van een sequentieel verband, is naar zijn zeggen exposure in vivo de aangewezen strategie. Als echter sprake is van een referentieel verband, moet worden begonnen met OCS–revaluatie, om daarna over te gaan op exposure in vivo. I. Weijnen benadrukte dat angststoornissen ook bij ouderen (65+) voorkomen en dat het wegvallen van inhibitoire stimuli, ook wel veiligheidssignalen genoemd, een belangrijke rol speelt bij ‘late–onset’ paniekstoornissen. Als behandeling is daarbij OCS–revaluatie (bijvoorbeeld het imaginair oproepen van een overleden moeder, het oproepen van een goed gevoel, enzovoort) aan te bevelen, aldus de inleidster.

De lezing van V. Vladír Rivero was erop gericht duidelijk te maken dat het vinden van traumata in de anamnese aanleiding moet zijn voor onderzoek naar het bestaan van een referentiële relatie tussen de situatie (CS) en het trauma (OCS/ongeconditioneerde respons) en de reactie daarop (geconditioneerde respons). P. de Jong gaf een uitwerking van de praktijk van de leertheorie bij sociaal fobici. De situaties die door deze patiënten vaak hardnekkig worden vermeden, roepen vaak een representatie op van traumatische gebeurtenissen. Het belang van referentiële conditionering van sociale fobie en implicaties voor taxatie en behandeling werden besproken. Ook in de twee volgende inleidingen werd het belang van referentiële conditionering benadrukt: in de bespreking van C. van Rhee van de behandeling van een aan seks verslaafde man en in het verhaal van K. Jonker over een patiënt met obsessionele gedachten. Het door bovengenoemde inleiders gehanteerde model staat op gespannen voet met de stellingname van bijvoorbeeld Marks en Emmelkamp, die uitgaan van een operant model en slechts een ondergeschikte rol toeschrijven aan klassieke conditionering bij het ontstaan van angststoornissen.

Van de vele aanwezigen koos maar een handvol voor het bijwonen van het symposium over kinderen in medische situaties. N. van Broeck sprak over optimalisering van de voorbereiding van kinderen op onaangename medische ingrepen en C. van Linden van den Heuvell over stress–reducerende interventies bij kinderen die veelvuldig venapuncties moeten ondergaan. ‘Pijn hoort er nu eenmaal bij’ en ‘pijn went wel’ zijn vooroordelen die in de beide bijdragen werden doorgeprikt. De beschreven aanpak verdient het om brede bekendheid en toepassing te krijgen.

C. Boon besprak bevindingen uit onderzoek naar pijnbeleving van kinderen, in het bijzonder het ontwikkelen van meetinstrumenten op dit gebied. J. Jaspers deed verslag van een N = 1–studie van de behandeling van een jongeman met functionele klachten in een intramurale somatische setting. De door Hoogduin gesignaleerde implementatieproblematiek werd in deze bijdragen besproken: hoe krijg ik medewerking van kinderen, ouders, verpleging, artsen, spelleiding en andere betrokkenen en hoe krijg en houd ik alle betrokkenen op één lijn?

De tweede dag kon de congresganger kiezen uit de volgende symposia: incontinentie, intramurale gedragstherapie, klassieke conditionering in verslavingsgedrag, gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen, psycho–educatie bij gezinnen en constructionele gedragstherapie. Workshops waren er deze dag over sociale angst en non–assertiviteit, cognitieve therapie bij angst– en somatoforme stoornissen en autonomiegroepen voor vrouwen.

Bij het symposium psycho–educatie bij gezinnen gaf G. Methorst aan dat de verschillende programma's voor familieleden van chronisch (psychotische) psychiatrische patiënten hun nut hebben bewezen. In de gecontroleerde effectstudies wordt het effect ervan echter vooral in termen van psychose–recidive van de patiënt uitgedrukt. Er is nog weinig aandacht voor de problemen die familieleden ervaren en het effect van psychoeducatie hierop. Een praktisch voorbeeld van psycho–educatie werd hierna gegeven door M. Krikke, werkzaam in de Adolescentenkliniek van het AMC. Zij ondersteunde haar verhaal met een boeiende en instructieve videopresentatie, waarin het voorlichtingsprogramma werd verhelderd en ook de problemen van familieleden werden geïllustreerd.

In de lezing van J. Vanderlinden over psycho–educatie aan gezinnen met anorexia– of bulimia nervosa–problematiek, zoals deze in de kliniek te Kortenberg plaatsvindt, was het onderscheid tussen psycho–educatie en therapeutische strategie en interventies niet altijd even duidelijk. Weliswaar is het een voorwaarde voor opname dat het gezin bij de behandeling wordt betrokken, maar de interventies worden uitdrukkelijk niet als ‘gezinstherapie’ aangeduid. Het gezin wordt dus niet gezien als ‘mede’–patiënt maar als co–therapeut. Door de genoemde onduidelijkheid kwamen de psycho–educatieve elementen niet goed uit de verf.

Zowel vanuit de VGt–sectie Kinderen en Jeugd, als vanuit de sectie Intramurale gedragstherapie werd aandacht besteed aan gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen. De belangstelling hiervoor was gelukkig veel groter dan bij enkele eerdergenoemde symposia. Veel bijdragen gingen over allerlei vormen van vaardigheidstraining bij kinderen, waarbij met name de door Ringrose en anderen ontwikkelde methode inmiddels al op ruime schaal toepassing bleek te hebben gevonden. De daarnaast getoonde diversificatie in benaderingen deed echter ook de behoefte gevoelen aan meer uniformiteit.

In een fraaie lezing die door A. Bartels, mede namens F. Landman, werd gehouden, werd er de nadruk op gelegd, dat bij de toepassing van gedragstherapeutische procedures op kinder– en jeugdproblemen een ontwikkelingspsychologische visie niet mag ontbreken. Anders dreigt het gevaar van het benaderen van een kind als volwassene in zakformaat.

Op de middag van de tweede dag werden vóór de slotlezing enkele voordrachten over uiteenlopende onderwerpen gehouden. A. Jansen begon haar verhaal met de constatering dat de huidige behandelmethoden voor bulimia nervosa tot teleurstellende resultaten leiden: slechts een derde is na de behandeling klachtenvrij, bij 70% wordt een reductie van de klachten bereikt. Zij is ervan overtuigd dat het beter moet kunnen. Haar pleidooi voor een eenduidig leertheoretisch model, waarin de eetverslaving in termen van klassieke conditionering wordt verklaard, werd in ieder geval met veel verve gebracht. De behandelingsmethodiek die logisch uit dit model voortvloeit, exposure aan de specifieke cues die de eetbuien uitlokken gecombineerd met responspreventie, werd geïllustreerd aan de hand van de behandeling van zes vrouwen met bulimia nervosa. Interessant hierbij is dat, in overeenstemming met wat op basis van het theoretische model kon worden voorspeld, de drang om te (vr)eten uitdooft tijdens de één uur durende exposure, zowel binnen de sessies als over de sessies. Vijf van de zes vrouwen waren na deze behandeling klachtenvrij (wat betreft de eetbuiten). Het lijkt dan ook de moeite waard om verder effectonderzoek naar ‘cueexposure’ bij eetbuien te doen.

M. van den Hout legde zijn gehoor de vraag voor hoe de tegengestelde onderzoeksresultaten van experimenten naar de effecten van gedachtenonderdrukking zouden kunnen worden verklaard, Deze experimenten zijn opgezet om meer inzicht te krijgen in de voor dwang kenmerkende obsessieve intrusies. Pogingen bepaalde gedachten te onderdrukken zouden paradoxale gevolgen hebben. Experimenteel onderzoek onder Maastrichtse studenten bevestigde aanvankelijk deze stelling. Vergelijkbaar onderzoek door Clark onder Engelse studenten leverde tegengestelde resultaten op, die in Maastricht bij een exacte herhaling van het Engelse onderzoek werden gerepliceerd. Een en ander leek bij Van den Hout tot obsessief piekeren te hebben geleid. De suggesties die hij uit de zaal kreeg zullen daar weinig aan hebben veranderd.

De slotlezing met als titel ‘Het belang van a–specifieke factoren voor de gedragstherapie’ werd verzorgd door R. van Dijck. Als eerste punt stelde hij dat het bestempelen van bepaalde therapiefactoren als specifiek of non–specifiek alleen zin heeft in relatie tot een bepaald model of theorie. Therapievariabelen die inherent non–specifiek zijn, bestaan dus niet. Vervolgens kwamen termen als non–specifiek, placebo, ‘common factors’ en algemene therapiefactoren aan de orde. Van Dijck tekende hierbij aan dat de termen a–specifiek en non–specifiek misleidend zijn als daarmee ‘niet te specificeren variabelen’ bedoeld worden. In feite zijn het vaak ongespecificeerde, maar wel specificeerbare variabelen, die wel degelijk meetbare effecten teweeg brengen.

Veel tijd besteedde de spreker aan het algemene factorenmodel van J. Frank, waarbij hij refereerde aan de recent uitgebrachte derde editie van het boek Persuasion and Healing. Het hoofdeffect van psychotherapie is volgens Frank iets algemeens, namelijk het bestrijden van demoralisering, meer nog dan het ongedaan maken van psychopathologie. Dit wordt bereikt dank zij vier ingrediënten die alle psychotherapiescholen gemeenschappelijk hebben: ten eerste de therapeutische relatie; ten tweede een context die als therapeutisch herkenbaar is; ten derde een rationale of conceptueel schema, waarin de klachten voor de patiënt verklaard kunnen worden en dat voor hem geloofwaardig is; en ten slotte: een ‘ceremonie’ die voortvloeit uit de rationale, en die de verwachting wekt dat deze activiteit tot verbetering of herstel zal leiden.

Van Dijck ging verder in op de vraag welke aspecten van het algemene factorenmodel speciaal voor de gedragstherapie relevant zouden kunnen zijn. Daarbij kreeg de therapeutische relatie de meeste aandacht. De conclusie was dat de algemene therapiefactoren bij gedragstherapeuten zowel theoretisch als praktisch de plaats krijgen die ze verdienen.

De slotstelling van Van Dijcks lezing is in het kader van de actuele discussie omtrent financiering van somatische en geestelijke gezondheidszorg de moeite van het vermelden waard: ‘Er bestaat in Nederland een geneesmiddelenregistratiesysteem en een geneesmiddelenvergoedingssysteem. Om daarin opgenomen te worden moet van de geneesmiddelen de effectiviteit aangetoond zijn en de prijs mag niet al te ver afwijken van die van middelen met een vergelijkbaar effect. Er is ook een psychotherapeutisch registratiesysteem. Dat is echter niet gebasserd op effectiviteit, maar op tradities en op een historisch verworven status. Ook de prijs speelt geen rol. Het zou wenselijk zijn het psychotherapieregistratie– en vergoedingssysteem meer in overeenstemming te brengen met het geneesmiddelenregistratiesysteem. Het bereikte gemiddelde van een ‘effectsize’ van 0,85 zou kunnen gelden als entreebewijs. Alles wat onder dit effect scoort zou slechts voor gedeeltelijke vergoeding in aanmerking moeten komen’.