In de afgelopen twintig jaar heeft de belangstelling voor het hyperventilatiesyndroom een opvallende ontwikkeling doorgemaakt. Van aanvankelijk en weinig herkend werd het een populaire diagnose. De laatste jaren lijkt die populariteit enigszins af te nemen, wellicht mede onder invloed van de toenemende aandacht voor de diagnose paniekstoornis (DSM–III–R, 1987) in psychiatrische kringen. Onder de noemer hyperventilatiesyndroom (HVS) wordt een groot aantal klachten vermeld in de literatuur. Garssen (1980) onderscheidt hierbij de volgende categorieën: respiratoire, neuromusculaire, cerebrovasculaire, cardiale, psychische, gastro–intestinale en algemene klachten, paresthesieën en temperatuursensaties. Deze scala van klachten, hoewel diagnostisch een probleem, strookt met het gegeven dat hyperventilatie klachten in veel orgaansystemen teweeg kan brengen. Het HVS wordt dan ook gedefinieerd als een verzameling klachten waarvan een belangrijk deel door hyperventilatie wordt veroorzaakt. Hyperventilatie is een sterkere ademhaling dan nodig is voor de behoefte van het lichaam. Dit brengt een daling van het CO2–gehalte in het bloed en een stijging van de zuurgraad (pH) met zich mee. Er is dan sprake van ‘respiratoire alkalose’, die aanleiding kan geven tot bovengenoemde zeer uiteenlopende klachten.

De toegenomen bekendheid van hyperventilatie en hiermee verband houdende klachten, zowel bij professionelen als bij het grote publiek, neemt niet weg dat de klachten vaak chronisch van aard zijn en moeilijk te beïnvloeden. De vaak beperkte adviezen of voorlichting (bijvoorbeeld over het gebruik van een plastic zak), de bekende folders of een te eenzijdig gerichte aanpak (bijvoorbeeld uitsluitend ademhalingsoefeningen), zijn in veel gevallen ontoereikend. Zeker in de eerste lijn worden hyperventilatieklachten beter herkend, maar de behandelingsmogelijkheden zijn nog steeds beperkt.

In dit artikel wordt verslag gedaan van het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van een kortdurende, multimodale groepsbehandeling van hyperventilatieklachten. Het programma is ontwikkeld op verzoek en in samenwerking met de afdeling GVO (gezondheidsvoorlichting en–opvoeding) van het Kruiswerk Drenthe, die zoals ook andere provinciale kruisverenigingen ervaring heeft met cursussen over gezondheidsproblemen.

Het aanbieden van een dergelijk programma in de vorm van een cursus is een recente ontwikkeling, die zich niet beperkt tot de eerste lijn en die bij verschillende, meestal chronische, gezondheidsklachten wordt toegepast. Zo zijn onder andere programma's beschreven voor slaapproblemen (Klip, Louwes & Oosterhuis, 1989), hoofdpijn (De Bruin–Koffman, 1990), lage rugpijn (Van Oudheusden, Keysers, Groenman & Gerards, 1988), stoppen met roken (Breteler & Rombouts, 1988) en dwangmatig eten (Van den Borne, Geertsma en Westmaas–Jes, 1988).

Opvattingen over de aard van het HVS zijn in de loop der tijd nogal aan verandering onderhevig geweest. Da Costa wordt als de geestelijke vader van het syndroom beschouwd, al legt hij vooral de nadruk op de cardiovasculaire klachten van het syndroom. De afgelopen honderd jaar is het syndroom op verschillende wijzen beschreven, waarbij patiënten veelal of een cardiologische, of een psychiatrische diagnose kregen toebedeeld (Colla, 1984). Hoewel de psychofysiologie van hyperventilatie uitputtend is beschreven (Garssen, 1986), is de diagnostiek nog steeds een belangrijk punt van discussie.

In het bijzonder de vraag in hoeverre het HVS samengaat met psychiatrische problematiek, vooral angststoornissen, is nog steeds actueel. Sinds in de DSM–III–R (1987) bij de angststoornissen de paniekstoornis een meer vooraanstaande plaats heeft gekregen, is het de vraag in hoeverre hyperventilatie een rol speelt bij de onder deze diagnose beschreven paniekaanvallen. De Ruiter, Garssen, Rijken en Kraaimaat (1989a) rapporteren een aanzienlijke diagnostische overlap tussen drie angststoornissen en het HVS. In hun onderzoeksgroep, die in totaal 120 patiënten omvat, is de overlap 48% bij paniekstoornis zonder agorafobie, 83% bij paniekstoornis met agorafobie en 82% bij algemene angststoornis.

Overigens betreffen de gegevens van De Ruiter e.a. (1989a) poliklinische psychiatrische patiënten, waardoor generalisatie naar de veel bredere groep van patiënten met hyperventilatieklachten niet mogelijk is. Compernolle (1984) wijst erop dat verschillende specialisten verschillende typen van het HVS zien en dat de neiging bestaat te snel vanuit de eigen patiëntenpopulatie conclusies te trekken over het syndroom in zijn geheel. Hoewel de schattingen over het voorkomen van hyperventilatieklachten uiteenlopen (vier tot tien procent van de mensen die een huisarts of specialist raadplegen; zie Garssen, 1980), gaat het in ieder geval om een in omvang belangrijke groep. is in hoeverre in deze populatie sprake is van een zodanige problematiek dat een psychiatrische diagnose op zijn plaats zou zijn.

Een ander punt in de actuele discussie rond de diagnostiek van het HVS is de vraag in hoeverre de veronderstelde causale rol van hyperventilatie bij het ontstaan en voortduren van de klachten is aangetoond. Garssen en Hornsveld (1990) trekken uit recente studies de conclusie dat de rol van hyperventilatie als klachtenproducerende factor sterk is overschat. Joos en Pieters (1990) wijzen er in hun repliek op dat reeds Lum, die mede aan de wieg stond van het HVS, waarschuwde dat typerend geachte symptomen voorkomen zonder respiratoire alkalose terwijl omgekeerd werd vastgesteld dat respiratoire alkalose niet noodzakelijk tot symptomen leidt.

Theorieën over het ontstaan van paniekaanvallen staan de laatste jaren duidelijk ter discussie. Twee richtingen geven hierin de toon aan: biologische en cognitieve theorieën. Aanhangers van biologische theorieën, waarin stoornissen in het noradrenerge en/of serotonerge systeem centraal staan, geven weliswaar aan dat over de pathogenese nog weinig bekend is, maar menen dat de werkzaamheid van psychofarmaca voldoende is aangetoond om aan medicamenteuze behandeling de voorkeur te geven (onder anderen Kahn & Van Praag, 1990). Door aanhangers van cognitieve theorieën zijn zowel theoretische als praktische kanttekeningen bij deze opvatting geplaatst: bijwerkingen kunnen aanzienlijk zijn, onthoudingsverschijnselen en terugval bij het beëindigen van de medicatie vormen een probleem, alsmede de uitval ten gevolge van ‘therapie–ontrouw’ in medicatiestudies (Van den Hout & Van der Molen, 1988; Emmelkamp, Bouman & Scholing, 1989; Pieters, 1991). Over de vraag of een medicamenteuze of cognitieve behandeling de voorkeur verdient zijn de meningen dan ook verdeeld (Kaasenbrood, 1992).

In de cognitieve theorieën staat de interpretatie van lichamelijke gewaarwordingen, die het gevolg zijn van hyperventilatie centraal; niet hyperventilatie op zichzelf, maar de catastroferende interpretatie van de lichamelijke sensaties leidt tot een paniekaanval. Experimentele studies van paniek, die deze opvatting ondersteunen, zijn door Van den Hout en Van der Molen (1988) op overtuigende wijze samengevat. Deze experimentele gegevens ondersteunen de cognitief–gedragsmatige aanpak van paniekstoornis (al of niet met agorafobie) zoals die in de gedragstherapie (Clark, 1986; Emmelkamp e.a., 1989) wordt toegepast.

In recente visies op het HVS worden fysiologische, cognitieve en gedragsmatige responssystemen als relatief onafhankelijke, maar wel onderling samenhangende onderdelen van het syndroom beschouwd (Ley, 1985; Clark, 1986; Garssen, De Ruiter & Van Dijck, 1992). Bij de behandeling van het HVS zou aan deze verschillende responssystemen aandacht moeten worden gegeven. Met andere woorden, een multimodale aanpak, waarbij de aandacht op deze verschillende responssystemen is gericht, zou de voorkeur verdienen.

In recente publikaties over paniekstoornis wordt vooral de nadruk gelegd op cognitieve factoren (catastrofale misinterpretaties van interoceptieve signalen). In publikaties over het HVS (Garssen, 1980; Defares & Grossman, 1984) daarentegen wordt in de eerste plaats gewezen op het verstoorde ademhalingspatroon als specifieke stress–reactie. Het veelvuldig te sterk aanspannen van borst– en buikspieren belemmert de middenrifbewegingen, hetgeen weer aanleiding is tot versterkte bewegingen van het bovenste deel van de borstkas. Vanuit deze theorie kan niet alleen het afwijkende ademgedrag van HVS–patiënten worden verklaard, maar ook de onaangename sensaties in de borstkas, zoals het gevoel van beklemming, benauwdheid of het gevoel te zullen stikken, klachten die niet door hyperventilatie in strikte zin kunnen worden verklaard. Bovendien geldt dit ontregelde ademhalingspatroon ook voor de groep HVS–patiënten bij wie sprake is van chronische hyperventilatie, bij wie paniekaanvallen zelden of nooit voorkomen.

Het ontregelde ademhalingspatroon en de verkeerde interpretatie van de lichamelijke klachten die een gevolg zijn van hyperventilatie worden beschouwd als de belangrijkste instandhoudende factoren van het HVS. Als er sprake is van aanvalsgewijze hyperventilatie komt daar nog het angstig anticiperen op een nieuwe aanval bij. De vicieuze cirkel die op deze wijze ontstaat is uitvoerig in de literatuur over het HVS beschreven.

Minder aandacht is er voor het vaak uitgebreide fobische vermijdingsgedrag. Voor zover het wel wordt beschreven wordt het gezien als een vermijden van situaties of activiteiten waarvan patiënten met hyperventilatieklachten verwachten dat ze een aanval of toename van klachten met zich zullen brengen. Eerder is al gewezen op het onderzoek van De Ruiter e.a. (1989a), waarin een grote overlap tussen HVS en paniekstoornis met agorafobie is gevonden. In de gedragstherapeutische literatuur wordt paniek of hyperventilatie wel beschouwd als voorloper van agorafobie (Ley, 1985). Of in alle gevallen van agorafobie sprake is van een dergelijke temporele relatie is echter niet duidelijk.

Bij de behandeling van het HVS wordt veelal een combinatie gekozen van uitleg over het ontstaan en in stand blijven van de klachten, hyperventilatieprovocatie–oefeningen, ademhalingstraining en ontspanningsoefeningen (Compernolle, Hoogduin & Joele, 1979; Kraft, Hoogduin & Bekker, 1982). Minder bekend is de methode waarbij via auditieve signalen feedback over de ademhaling wordt gegeven teneinde deze te corrigeren (De Swart, Grossman & Defares, 1983). Ook andere vormen van biofeedback–training zijn wel toegepast (Van Doorn, Folgering & Colla, 1982).

Naar de effecten van deze verschillende behandelingen specifiek gericht op hyperventilatieklachten is door de genoemde auteurs wel onderzoek gedaan. Het betreft echter ongecontroleerde studies of studies met kleine aantallen (voor een uitgebreide evaluatie van deze studies, zie Garssen e.a., 1992). Vermeldenswaard is het onderzoek van Vlaander–van der Giessen (1986), die als één der eersten een groepsbehandeling voor HVS–patiënten toepaste. Bij 220 HVS–patiënten, verwezen door huisarts of specialist, is de effectiviteit van drie methoden bestudeerd, te weten ontspanningstherapie (autogene training), ademfeedback–therapie en ademhalingstherapie, en combinaties van deze drie methoden. Alle methoden bleken effectief, maar bij follow–up na één jaar bleek de combinatie van twee van de drie methoden effectiever dan de unimodale behandelingen. Het effect beperkte zich niet tot hyperventilatieklachten, ook angst en depressie bleken te zijn afgenomen. De behandeling bestond uit tien bijeenkomsten van anderhalf uur met een frequentie van tweemaal per week. Na drie maanden vonden twee follow–up–bijeenkomsten plaats. De groepen telden maximaal zes personen.

Een groepsbehandeling voor HVS–patiënten is ook beschreven door Rijken (1985). Haar opzet was gericht op poliklinische psychiatrische patiënten bij wie hyperventilatieklachten op de voorgrond stonden. Aan een groep namen maximaal zes patiënten deel. De behandeling bestond uit veertien wekelijkse bijeenkomsten van anderhalf uur gevolgd door drie bijeenkomsten om de twee tot drie weken. Na informatie over he HVS en de rol van hyperventilatie bij het in stand houden van angst en vermijdingsgedrag, volgden spierontspannings– en ademhalingsoefeningen. Tevens werd aandacht besteed aan het veranderen van cognities over de klachten en werd gepoogd geleidelijk het fobisch vermijdingsgedrag te verminderen. De resultaten van drie groepsbehandelingen met in totaal vijftien patiënten wijzen op een afname van hyperventilatieklachten en van angst in agorafobische situaties. Voor de helft van de patiënten bleek deze kortdurende groepsbehandeling voldoende, de andere helft zette hierna de behandeling individueel of samen met de partner voort.

Gezien de eerder geconstateerde overlap tussen het HVS en paniekstoornis zal het niet verbazen dat ook in de behandelingsmethoden gemeenschappelijke elementen zijn terug te vinden. De cognitief–gedragsmatige behandelingsmethoden voor paniekstoornis zijn veelal combinaties van ademhalingstraining, ontspanningsoefeingen, cognitief herstructureren en blootstelling aan externe (omgevings–) of interne (lichamelijke) stimuli. De cognitieve component bestaat meestal uit het toeschrijven van paniekaanvallen aan hyperventilatie en uitleg over de effecten hiervan. Blootstelling aan de gevreesde lichamelijke gewaarwordingen vindt vaak plaats in de vorm van oefeningen in vrijwillig hyperventileren, de hyperventilatieprovocatie (Clark & Salkovskis, 1991).

De effectiviteit van deze cognitief–gedragsmatige methoden, in termen van reductie van paniekaanvallen en andere angstklachten, is uitvoerig beschreven. Evaluatie–onderzoek op dit terrein varieert van studies die het effect van één bepaalde methode, bijvoorbeeld ‘zuiver’ cognitieve therapie, bestuderen (Salkovskis, Clark & Hackmann, 1991) tot vergelijkende studies waarin verschillende behandelpakketten worden geëvalueerd (De Ruiter, Rijken, Garseen & Kraaimaat, 1989b). De meeste studies betreffen individuele behandeling, maar een groepsbehandeling is ook beschreven. Michelson, Marchioni, Greenwald, Glanz, Testa & Marchioni (1990) notwikkelden een multimodaal groepsprogramma gericht op veranderingen in fysiologische, cognitieve en gedragsmatige responssystemen. Hun bedoeling is juist het ontwikkelen van een programma waarin verschillende, effectief gebleken behandelmethoden worden gecombineerd met als veronderstelling dat dit zou leiden tot een optimaal resultaat. De behandeling omvatte uitleg over paniek, het ontstaan en het in stand blijven ervan. Verder werden de ‘catastrofale misinterpretaties’ opgespoord en gecorrigeerd (cognitieve herstructurering) en werden adembalingstraining en ontspaaningsoefeningen gegeven. Blootstelling aan interoceptieve stimuli vond onder andere plaats door vrijwillig hyperventileren en imaginatie–oefeningen. Het programma telde dertien wekelijkse bijeenkomst van twee en een half uur. De resultaten van de eerste twee groepen van elke vijf patiënten wijzen op een duidelijke afname van zowel specifieke panieksymptomen als meer algemene angst– en depressieklachten. Follow–up–gegevens ontbreken in deze studie.

Bovenbeschreven behandelprogramma's vormden het uitgangspunt bij het ontwikkelen van een cursus voor mensen met hyperventilatieklachten. Er zijn echter ook duidelijke verschillen. De behandelprogramma's zijn meestal toegepast in de tweede lijn. Bij de patiënten was vaak sprake van relatief ernstige problematiek, c.q. een psychiatrische diagnose. De behandeling was gericht op reductie van deze problematiek. Het te ontwikkelen cursusprogramma is daarentegen bedoeld voor de eerste lijn. Bij de cursisten zou sprake kunnen zijn van relatief minder ernstige problematiek. De cursus is in de eerste plaats toegesneden op voorlichting en het aanleren van vaardigheden om beter met de klachten te kunnen omgaan. Belangrijke verschillen zijn ook de omvang van het programma en de grootte van de groep. Het cursusprogramma omvat acht wekelijkse bijeenkomsten van anderhalf uur en een follow–up–bijeenkomst na drie maanden; de meeste behandelprogramma's zijn uitgebreider. De grootte van de cursusgroep varieert van acht tot twaalf cursisten, de behandelgroepen zijn kleiner.

Voorlichting en training van vaardigheden zijn dus de pijlers waarop de cursus rust en beide elementen komen dan ook in alle bijeenkomsten terug. De psycho–educatieve benadering komt ook tot uiting in de (schriftelijke) lessen over hyperventilatie en de huiswerkopdrachten die de cursisten meekrijgen. In de lessen worden de tijdens de bijeenkomst verstrekte informatie en de aldaar plaatsvindende vaardigheidsoefeningen samengevat, wat een soort cursuswerkboek oplevert.

Voorafgaande aan de cursus wordt een informatiebijeenkomst gehouden, waarin de cursusleider een schets geeft van de belangrijkste hyperventilatieklachten, een indruk geeft van vorm en inhoud van de cursus, en waarin de inschrijving van cursisten plaatsvindt. Bij het bespreken van de doelen van de cursus wordt aangegeven dat het niet in de eerste plaats gaat om het wegnemen van klachten, maar om informatie over en leren omgaan met klachten.

Tijdens de eerste bijeenkomst krijgt iedere cursist na een korte kennismakingsronde de gelegenheid te vertellen over het eigen klachtenpatroon. Na de onderlinge uitwisseling van ervaringen geeft de cursusleider de eerste les over hyperventilatie, waarin de effecten van overbeademing, lichamelijke klachten en resulterende angst en paniekgevoelens aan de orde komen.

De tweede les gaat over de verkeerde ademgewoonte en wordt gevolgd door ademhalingsoefeningen, gericht op het aanleren van een goede buikademhaling. Tevens wordt tijdens de tweede bijeenkomst aandacht besteed aan medicatie. Deze les gaat in het bijzonder over benzodiazepinen, omdat deze nog steeds het meest worden voorgeschreven bij hyperventilatieklachten.

In de derde bijeenkomst staat de hyperventilatieprovocatie–oefening centraal. De oefening dient verschillende doelen. Op de eerste plaats wordt de cursisten geleerd hoe zij met behulp van een plastic zak een hyperventilatie–aanval kunnen couperen. Op de tweede plaats doen de cursisten de ervaring op dat zij controle kunnen uitoefenen zowel op het oproepen als het laten verdwijnen van de klachten. Ten slotte is de oefening een vorm van blootstelling aan de zo gevreesde lichamelijke gewaarwordingen. Vanuit deze laatste doelstelling wordt de cursisten geadviseerd de oefening ook thuis nog enige malen uit te voeren. Tijdens de bijeenkomst demonstreert de cursusleider de oefening eerst bij een van de cursisten, waarna de andere cursisten in groepjes van twee beurtelings de oefening doen en hun medecursist assisteren.

Tijdens de vierde bijeenkomst wordt een begin gemaakt met progressieve spierontspanningsoefeningen. Tevens wordt gesproken over vermijdingsgedrag ten gevolge van de klachten. Naast ademhalings– en ontspanningsoefeningen bestaat het huiswerk uit het inventariseren van vermijdingsgedrag.

De volgende keer wordt naar aanleiding van deze inventarisatie uitgelegd hoe de cursisten een angsthiërarchie kunnen maken en stap voor stap aan het vermijdingsgedrag kunnen werken (graduele exposure). Ook wordt verder gegaan met de instructie van de spierontspanningsoefeningen.

Tijdens de zesde bijeenkomst wordt aandacht besteed aan cognitieve factoren (storende gedachten) die anticipatieangst of catastrofale misinterpretaties in stand houden. Voorts wordt een tweede ontspanningstechniek geoefend: autogene training met visualisatie–oefening.

In de zevende bijeenkomst worden deze oefeningen verder geïnstrueerd. Tevens worden enkele cognitieve technieken besproken om de geregistreerde ‘storende gedachten’ aan te pakken (de zogenaamde gedachtenstop–methode en het formuleren van realistischer, meer functionele gedachten).

Tijdens de achtste bijeenkomst kunnen de cursisten aangeven aan welk onderdeel van de cursus zij deze laatste bijeenkomst nog eens aandacht willen besteden. Tot slot vindt een evaluatie van de cursus plaats en worden voornemens voor de komende maanden besproken.

Bij de follow–up na drie maanden wordt het huidige functioneren besproken en wordt nagegaan welke technieken en oefeningen nog worden toegepast en met welk effect.

De cursus is vanaf 1989 op verschillende plaatsen in Drenthe gegeven via plaatselijke afdelingen van het Kruiswerk. Werving voor de cursus vond plaats via verschillende kanalen: aankondiging door het Kruiswerk, bekendmaking via de plaatselijke pers, enzovoort. Ook bleken huisartsen, die door het Kruiswerk over het cursusaanbod worden geïnformeerd, regelmatig patiënten te adviseren de cursus te volgen.

De informatiebijeenkomst voorafgaande aan de cursus is mede bedoeld om mensen die twijfelen over de vraag of de cursus wel voor hen bestemd is, hierover duidelijkheid te verschaffen. Er worden geen stringente diagnostische criteria aangelegd om aan de cursus te kunnen deelnemen. Het bleek zelden voor te komen dat mensen op het moment van aanmelding elders onder behandeling voor deze klachten waren. Hoewel de meeste cursisten niet verder dan in de eerste lijn hulp hebben gezocht voor hun klachten (meestal bij de huisarts of fysiotherapeut), heeft naar schatting een kwart wel eerder specialistische hulp gezocht.

In de loop van 1989 en 1990 zijn dertien cursussen gehouden, waarvoor zich in totaal 128 mensen hebben aangemeld. Hiervan hebben 112 mensen de cursus ook afgemaakt. De groepsgrootte varieerde van zeven tot twaalf cursisten. De vragenlijsten die ter evaluatie van de cursus zijn opgenomen zijn door elf cursisten niet of te onvolledig ingevuld, waardoor evaluatiegegevens van 101 personen beschikbaar zijn. Bij de weergave van de resultaten in de volgende paragraaf is het aantal personen soms kleiner, omdat de gegevens niet altijd volledig zijn of omdat de gegevens voor vrouwen en mannen afzonderlijk worden beschreven. Het betreft 77 vrouwen en 24 mannen. De leeftijd varieert van 17 tot 86 jaar, met een gemiddelde van 40 jaar.

Teneinde de effecten van de cursus vast te stellen zijn op drie momenten vragenlijsten afgenomen: na de informatiebijeenkomst (T1), aan het eind van de cursus (T2) en bij de follow–up, drie maanden na het eind van de cursus (T3). Tot deze vragenlijsten behoren onder andere de Nederlandse Hyperventilatie Vragenlijst (NHV) van Roborgh (1987) en de Symptom Checklist (SCL–90) van Arrindell en Ettema (1986). De NHV bestaat uit 26 items/klachten, de gewogen totaalscore geeft een indicatie van de ernst van de hyperventilatieklachten en kan als belangrijk hulpmiddel worden beschouwd bij het stellen van de diagnose HVS. De SCL–90 is een multidimensionele psychopathologie–indicator, waarmee de volgende dimensies worden vastgelegd: angst, agorafobie, depressie, somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en slaapproblemen. De totaalscore van de SCL–90 wordt beschouwd als een algemene maat voor psychoneuroticisme.

Naast deze genormeerde vragenlijsten zijn na de cursus en bij de follow–up evaluatievragenlijsten ingevuld. Deze vragenlijsten bevatten vragen over de cursus en vragen over enerzijds aard en ernst van de hyperventilatieklachten (KLACHTEN) en anderzijds de wijze van omgaan met de klachten (OMGAAN). Bij deze vragen werd de cursisten verzocht een vergelijking te maken met de klachten en het omgaan hiermee vóór de cursus. De vragen hebben vijf antwoordcategorieën, variërend van ‘veel slechter’ tot ‘veel beter’, waarbij de derde antwoordmogelijkheid ‘geen verandering’ inhoudt. Psychometrische analyse van deze vragen wijst uit dat de betrouwvaarheid van deze schalen, in termen van interne consistentie, hoog is: voor KLACHTEN (vijf items) bij de nameting 0,91 en bij follow–up 0,98; voor OMGAAN (vijf items) bij de nameting 0,88 en bij follow–up 0,98.

Aan de hand van de metingen KLACHTEN en OMGAAN kunnen de cursisten direct aangeven in hoeverre naar hun indruk verbetering of verslechtering is opgetreden. Met de gegevens van de NHV en SCL–90 kan eveneens een indruk van het klachtenverloop worden verkregen. Met behulp van t–toetsen is nagegaan of de scores op de verschillende meetmomenten van elkaar verschillen. Hoewel het in beide gevallen om zelfrapportagelijsten gaat, die per definitie subjectief zijn, kunnen de gegevens van de NHV en SCL–90 als een meer ‘objectieve’ maat voor verandering worden beschouwd dan de metingen KLACHTEN en OMGAAN, waarbij direct naar verandering wordt gevraagd.

Bij de evaluatie is gekozen voor een ‘one–group pretest posttest design’. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te geven. Gezien de ontwikkelingsfase van het programma is in eerste instantie de centrale vraag of het programma positieve effecten heeft opgeleverd. Pas in de tweede instantie is de vraag interessant welke onderdelen van het programma vooral bijdragen aan het effect en is een vergelijking van verschillende programma’s zinvol. Van het opnemen van een (wachtlijst–) controlegroep is afgezien, enerzijds vanwege het gegeven dat het om chronische klachten gaat, waarvan niet kan worden verondersteld dat binnen enkele weken of maanden spontaan herstel optreedt, anderzijds vanwege praktische en organisatorische moeilijkheden en het ontbreken van middelen om een dergelijke opzet uit te voeren.

De resultaten van de NHV en de SCL–90 bij aanvang van de cursus zijn om verschillende redenen belangwekkend. In de eerste plaats is mede op basis hiervan een antwoord mogelijk op de vraag of de cursisten behoren tot de doelgroep waarop de cursus is gericht. Er worden immers geen strikte diagnostische criteria gehanteerd om tot de cursus te worden toegelaten. De drempel is laag en het vermoeden zou kunnen rijzen dat de cursus ook veel mensen zonder hyperventilatieklachten, met vooral andere psychische klachten aantrekt. Geheel in overeenstemming met de ervaringen uit de praktijk blijkt dit laatste niet het geval. Opmerkelijk in dit verband is de overeenkomst in scores van de cursisten op de NHV in vergelijking met de eerdergenoemde normgroepen volgens Roborgh (1987). Verder komt in tabel 1 naar voren dat de cursisten vooral op die klachten hoog scoren, die kenmerkend zijn voor het HVS: angst, somatische klachten en agorafobie. In hoeverre de gehele doelgroep is bereikt valt moeilijk te beoordelen op basis van de beschikbare gegevens. Het is immers zeer wel denkbaar dat, juist bij de klachten waarop de cursus is gericht, potentiële deelnemers niet durven komen. Naast het typerende vermijdingsgedrag zijn ook andere redenen denkbaar. Zo zal de groepsgewijze werkwijze niet iedereen aanspreken. Juist in kleinere gemeenschappen op het platteland kan deelname aan de cursus, waardoor voor anderen zichtbaar wordt dat men met deze klachten kampt, een obstakel vormen.

In de tweede plaats geven de scores bij aanvang een indruk van de ernst van het klachtenpatroon bij de cursisten. Duidelijk is dat het om niet–geringe problematiek gaat. Uit tabel 2 blijkt dat de helft van de groep cursisten een vergelijkbare totaalscore op de SCL–90 haalt als de normgroep poliklinische psychiatrische patiënten. Voor de klachtendimensies angst, somatische klachten en agorafobie betreft dat zelfs drie kwart van de cursisten. De conclusie op basis van beide normgroepen van de SCL–90 (zie tabel 1 en 2) kan weliswaar zijn dat de groep cursisten een tussenpositie inneemt met betrekking tot enerzijds de normale populatie en anderzijds de (poliklinisch) psychiatrische populatie, maar dat de spreiding groot is en er een duidelijke overlap bestaat met laatstgenoemde groep wat betreft de ernst van de klachten.

Het oordeel van de cursisten over (de effecten van) de cursus is uitgesproken positief. Zoals eerder beschreven is de uitval ook relatief gering: een op de acht cursisten maakt de cursus niet af (16 van de 128). De uitval is het grootst aan het begin van de cursus. Redenen voor uitval lopen zeer uiteen: de groepsgewijze aanpak spreekt sommigen niet aan, de klachten zijn soms relatief gering of juist te ernstig, maar ook praktische zaken kunnen een rol spelen zoals verandering van werk of andere verplichtingen waardoor men niet langer aanwezig kan zijn. De elf cursisten die wel de cursus hebben afgemaakt, maar niet of onvolledig de vragenlijst hebben ingevuld, wijken voor zover dit te beoordelen valt niet systematisch af van de andere cursisten. Navraag bij de cursusleiders geeft geen aanleiding om te veronderstellen dat deze cursisten in hun oordeel over of de effecten van de cursus een minder positief beeld te zien geven.

De effecten van de cursus zijn vergelijkbaar met de effecten van de eerder beschreven behandelstudies. Zowel unimodale als multimodale behandelingen blijken tot significance verbeteringen te leiden: enerzijds met betrekking tot specifieke hyperventilatie– of paniekklachten, anderzijds met betrekking tot min of meer hieraan gerelateerde klachten als angst, agorafobie en depressie (Vlaander–van der Giessen, 1986; De Ruiter e.a., 1989; Michelson e.a., 1990; Salkovskis e.a., 1991). Het is moeilijk te beoordelen of de effecten van de cursus en de geciteerde behandelstudies wat betreft aard en omvang overeenkomen. Hiervoor zijn de verschillen tussen de onderzochte groepen en de gebruikte effectmaten te groot. Ondanks de positieve effecten van de cursus dienen de resultaten met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Bij de evaluatie is geen gebruik gemaakt van een controlegroep die de cursus niet heeft gevolgd, hetgeen gevaar oplevert voor de interne validiteit van het onderzoek.

Op basis van de resultaten van dit onderzoek kunnen evenmin uitspraken worden gedaan over de eerder beschreven actuele discussie rond de vraag in hoeverre hyperventilatie de enige of belangrijkste etiologische factor is ten aanzien van de klachten die tot nu toe als hyperventilatiesyndroom of paniekstoornis zijn benoemd. Uitspraken hierover op grond van behandelstudies zijn niet goed mogelijk (Joos & Pieters, 1990). Een illustratie hiervan zijn de interpretaties die De Ruiter e.a. (1989b) aan hun effectstudie verbonden. De gegevens waarop zij hun twijfel aangaande de etiologische rol van de hyperventilatie baseren, zijn door een fervent aanhanger van de hyperventilatietheorie opgevraagd, nader geanalyseerd en vervolgens gepresenteerd als ‘steun voor de centrale rol van de hyperventilatie in primaire paniekaanvallen’ (Ley, 1991). In reactie hierop stellen De Ruiter, Garssen, Rijken en Kraaimaat (1992) dat de argumenten van Ley juist nieuwe argumenten tegen een hyperventilatietheorie van paniek opleveren.

In hoeverre de hier gerapporteerde statistisch significance effecten van de cursus ook klinisch relevante verbeteringen betekenen, blijft eveneens een moeilijk te beantwoorden vraag. Uit de resultaten blijkt dat de meeste cursisten bij follow–up zeker niet klachtenvrij zijn. Op basis van de NHV– en SCL–90–gegevens zou de conclusie kunnen worden getrokken dat de effecten van de cursus bescheiden zijn. Niettemin komt uit de meer subjectieve effectmaten naar voren dat zeer veel cursisten van mening zijn dat hun hyperventilatieklachten duidelijk zijn verminderd (83%) en dat zij er beter mee kunnen omgaan (84%). Ook de gegevens uit tabel 6 en 7 kunnen worden opgevat als een indicatie van substantiële veranderingen bij de cursisten. Het lijkt er echter op dat de cursisten positiever oordelen over de effecten van de cursus dan op grond van de klachtenlijsten gerechtvaardigd is. Verschillende verklaringen zijn voor deze discrepantie te geven. Uit de mondelinge en schriftelijke evaluatie tijdens de laatste bijeenkomst van de cursus komt steeds weer naar voren dat het contact met lotgenoten hoog wordt gewaardeerd. De onderlinge steun en begrip, de aangereikte informatie en ‘verklaring’ voor hun klachten, de toegenomen controle over de klachten die de cursisten ervaren, zijn aspecten van de cursus die niet direct in de klachtenlijsten tot uitdrukking zullen komen. Ook op een andere manier zijn de klachtenlijsten beperkt: idiosyncratische veranderingen bij de cursisten worden er evenmin mee opgespoord. Deze kunnen voor het persoonlijk welbevinden juist erg belangrijk zijn. Bijvoorbeeld, dat men het weer aandurft om naar de sportclub te gaan, dat men weer koffie kan drinken (omdat de catastroferende gedachten hierover zijn gecorrigeerd), dergelijke ‘persoonlijke’ effecten van de cursus worden vaak genoemd.

De conclusie kan zijn dat het hier beschreven cursusprogramma zich goed leent voor de groepsgewijze aanpak van hyperventilatieklachten in de eerste lijn. Aanmelding en selectie via een informatiebijeenkomst blijkt goed te voldoen. De cursusleiders, die allen ervaring hadden met andere GVO–activiteiten binnen het Kruiswerk Drenthe, zijn na een korte bijscholing en het ‘meelopen’ met een cursus gegeven door een ervaren cursusleider in staat gebleken zelfstandig de cursus te geven. De belangstelling voor de cursus is – zeker in de wat grotere plaatsen – voldoende om de cursus regelmatig aan te bieden. Vanaf 1989 wordt de cursus dan ook regelmatig op verschillende plaatsen in de provincie gegeven.