Werkers in de geestelijke gezondheidszorg opereren in veel gevallen in teamverband. Dit is in de klinische sector altijd het geval; in de ambulante sector wat minder vaak. Opvallend is dat het met een aantal behandelteams niet goed gaat. Het blijkt dan dat goed onderling samenwerken binnen die teams in meerdere of mindere mate niet lukt. Daardoor wordt ook het behandelen van patiënten verstoord.

Dit alles uit zich op diverse manieren, zoals in een hoog ziekteverzuim, voortdurende conflicten, problemen rond de leider van het team, conflicten tussen team en omgeving, inertie binnen het team, ‘opgebrand’ zijn van medewerkers, repetitieve ergernissen, maar ook: te veel geslotenheid, verlies van adequate realiteitstoetsing, afhankelijkheid.

Dergelijke teamproblemen zijn dikwijls zeer hardnekkig en niet altijd via eenvoudige reorganisaties op te lossen. Dit is terug te voeren op de nauwe verwevenheid van enerzijds de organisatiestructuur van een behandelteam en anderzijds de vigerende individuele psychodynamische en groepsdynamische processen (Janzing, 1989, 1991).

In dit artikel wordt een werkhypothese beschreven met betrekking tot typische kenmerken van de wisselwerking tussen hulpverleners en patiënten die (mede) bepalend kunnen zijn voor een aantal van de genoemde zelfdestructieve processen.

In de groepspsychotherapeutische literatuur is Bion (1961) te beschouwen als de grondlegger van een theorie over groepsprocessen waaraan later vele auteurs hun inspiratie en aanknopingspunten voor verder denken ontleend hebben.

Centraal in zijn model is de voortdurende aanwezige spanning tussen taakgerichtheid van groepsleden enerzijds en zogenaamde ‘basisovertuigingen’ anderzijds. Deze laatste kunnen worden opgevat als min of meer onbewuste, door groepsleden gedeelde noties over hoe de groep in stand te houden. De drijfveer erachter is het vermijden van angst voor het uiteenvallen van de groep, voor verlies van wisselwerking, voor separatie. Bion beschrijft deze overtuigingen als ‘afhankelijkheid’, ‘vechten, vluchten’, en ‘paarvorming’, daarmee de door Freud beschreven ontwikkelingsstadia van het individu (orale fase, anale fase en genitale fase) parafraserend.

Foulkes en Anthony (1957), Ezriel (1973), Whitaker en Lieberman (1964), Yalom (1970), Agazarian en Peters (1981) en anderen borduren voort op dit stramien, zij het met persoonlijke variaties en accentverschuivingen. Het spanningsveld tussen de taakgroep en de basisovertuigingsgroep van Bion krijgt bij Ezriel de vorm van het spanningsveld tussen vereiste, gewenste en vermeden relatie, bij Whitaker en Lieberman van het focale conflict, bij Agazarian en Peters van de zichtbare en onzichtbare groep. Allen duiden op een tegenstelling tussen expliciete ‘groepsdoelen’, tot uiting komend in direct waarneembare processen en impliciete onderliggende, veelal emotioneel affectieve stromen, echo's van beleefde en op een bepaalde wijze geïnterpreteerde vroegere wisselwerkingservaringen.

Het doel van de meeste vormen van de zogenaamde ontdekkende (groeps–) psychotherapie is dat patiënten zich bewust worden van deze emotioneel–affectieve stromen, daar inzicht in krijgen en aldus in staat zijn heden en verleden te scheiden. Met andere woorden: het meer greep krijgen op invloeden van ‘vroeger’ maakt het mogelijk beter, autonomer en op meer authentieke wijze met de realiteiten van het actuele bestaan te leven.

Een dergelijk gebeuren wordt mogelijk gemaakt door het uitlokken van een virtueel veld. Onder dit laatste versta ik een bepaalde verhouding tussen mensen, ontstaan door een onderlinge wisselwerking waarvan het verloop door bepaalde psychotherapeutische principes wordt gedicteerd. Deze verhouding wordt gekenmerkt door een zekere (veranderende) betekenisverlening, van de kant van degenen die aan het psychotherapeutisch proces deelnemen.

De vele vormen van psychotherapie kunnen dan ook worden beschreven als onderlinge beïnvloeding van virtuele velden: het ontmoetingsvlak van onderscheiden wijzen van betekenisverlening, van psychotherapeut en patiënt (Janzing, 1991 ¹).

In klinische psychotherapie is de beïnvloeding van de virtuele ruimte van de patiënt niet alleen bepaald in de wisselwerking tussen psychotherapeut en patiënt. Deze beïnvloeding vindt ook en vooral plaats door de setting waarbinnen psychotherapeutische wisselwerking plaatsvindt. Deze setting bestaat uit mensen en middelen: een behandelteam, ruimten met bepaalde inrichting, onderhoudspersoneel e.d. De ordening van dit alles, die doordacht dient te zijn, bepaalt de psychotherapeutische kracht van het behandelmilieu.

Nu kan elk psychotherapeutisch virtueel veld worden opgevat als een spanningsveld tussen twee polen, die van ondersteuning, veiligheid aan de ene kant en ontregeling, angst aan de andere kant. De onderlinge verhouding van beide aspecten wordt gedicteerd door de behandelvraag. Zo heeft een zwakbegaafde depressieve patiënt meer steun nodig, terwijl de neurotische depressieve patiënt – in een bepaalde behandelfase – meer ontregeling behoeft.

Een stafgroep of behandelteam is zelfdestructief wanneer door processen binnen het team de juiste afweging van steun en ontregeling niet plaatsvindt en/of wanneer na een juiste afweging c.q. behandelplanning toch geen effectieve virtuele velden uitgelokt worden. Met zelfdestructie wordt hier bedoeld dat psychotherapeutische effectiviteit kapot wordt gemaakt, ook al maakt een team de indruk een hechte groep te zijn.

Voor de duidelijkheid zij vermeld dat onder behandelteam niet alleen het team in een psychotherapeutische gemeenschap wordt bedoeld. Het gaat over een brede scala van teams binnen de GGZ.

Elders beschreef ik de oorzaken van dergelijke zelfdestructie die binnen de organisatie van het team liggen (Janzing, 1991). In het volgende zal ik dieper ingaan op typische kenmerken van de wisselwerking in de psychotherapie, kenmerken die bepaalde zelfdestructieve processen induceren en die vooral samenhangen met de persoonlijkheid van de hulpverlener.

De steungevende, veiligheid biedende kant van de psychotherapie is de pool die door veel hulpverleners én patiënten wordt gekoesterd. Bij een grote groep patiënten is dit juist, bijvoorbeeld psychotici, ernstig depressieven, bij een andere groep is dit verschijnsel als een kunstfout te beschouwen, bijvoorbeeld bij neurotici of bepaalde ‘borderline’–patiënten. Uitsluitend de koestering kiezen in de wisselwerking met deze mensen werkt anti–therapeutisch.

Dikwijls is er een min of meer onbewuste wens bij de hulpverlener die dit alles aanwakkert en die aldus kan worden geformuleerd: ‘Ik, helper X, ben de meest aangewezen persoon om u, patiënt Y, heil te schenken. Ik kan mij niet anders voorstellen, en aan dit alles ontleen ik mijn waarde en de zin van mijn bestaan’. Daarbij heeft de patiënt een bewuste/onbewuste verwachting, die als volgt kan worden beschreven: ‘Ik, patiënt Y, heb mij gewend tot u, helper X, met de stellige verwachting en ook het volste vertrouwen dat u mij een gelukkig, ja zelfs paradijselijk bestaan zult verschaffen’.

Dergelijke patronen voeren tot typische wisselwerkingen met als kenmerk dat de onvermijdelijke teleurstelling door beide partijen wordt vermeden. Van de patiënt is dit sowieso te verwachten; immers, zijn/haar ‘interacteren’ weerspiegelt vroegere wisselwerkingservaringen en daarmee samenhangende gedragingen en belevingen. In veel gevallen klampt de patiënt zich vast aan kinderlijke geïdealiseerde voorstellingen/fantasieën over de hulpverlener. Overigens, de ‘paradijswens’ van de patiënt komt dikwijls tot uitdrukking in het omgekeerde ofwel de volstrekte afwijzing van de hulpverlener, om angst voor teleurstellende ervaringen te vermijden.

Van de hulpverlener mag iets anders worden verwacht. Hij zou moeten weten dat hij nooit aan dergelijke wensen van patiënten kan voldoen en zelfs niet mag voldoen.

In deze zin blijkt de therapeut niet in staat te zijn tot wat ik zou willen noemen ‘systematische en methodische teleurstelling’ van patiënten, die naar mijn gevoel inherent is aan welke vorm van psychotherapie en andere hulpverlening in de GGZ dan ook.

Deze ‘systematische teleurstelling’ heeft te maken met de ontregelende kant van de psychotherapie. Zij verwijst naar wisselwerkingen met patiënten waarin zij worden geconfronteerd met de onmogelijkheid om infantiele, grandioze, symbiosebevestigende wensen vervuld te zien. Daarbij ervaart de patiënt(e) bijvoorbeeld dat de therapeut nooit zijn vader kan zijn, dat hij niet mee op vakantie mag, dat hij geen seks met haar wil of zij geen seks met hem, dat hij afspraken vergeet, dat hij hem of haar vervelend vindt, dat hij met pensioen gaat maar ook dat hij/zij niet kan veranderen, psychisch invalide blijft, moet leven met beperkte symptoomverschuivingen, het verdere leven beslist niet zonder angsten is enzovoort.

Dikwijls is gewone realiteitsconfrontatie synoniem met systematische teleurstelling.

Waarom patiënten realiteitsconfrontaties ontlopen is veelal een bekend gegeven en wordt beschreven in termen van weerstandsgedrag, angst voor verandering, herhalingsdwang en dergelijke. Waarom psychotherapeuten en andere hulpverleners dit doen krijgt relatief minder aandacht.

De moeite die psychotherapeuten hebben met systematische teleurstelling is vooral te begrijpen vanuit onderliggende narcistische behoeften. Deze behoeften zijn voor ons mensen wezenlijk. Zij verwijzen naar wisselwerkingen waarin mensen zich van betekenis voelen. Dit begint al tijdens de eerste levensuren en kent in elke leeftijdsfase andere vormen. Daar waar onvoldoende aan deze behoefte tegemoet is gekomen, wordt compensatie gezocht. Aan de vorm van compensatie is het soort van tekort te herkennen.

In de psychotherapeutische wisselwerking zal de psychotherapeut in het algemeen daar vastlopen, waar de patiënt die gevoelige antennes bij de psychotherapeut raakt, die bij de laatste zijn eigen narcistische tekorten doen resoneren. Hulpverleners zijn dan genoodzaakt om een aantal vermijdingsstrategieën in gang te zetten, om de pijn van dat tekort, de krenking te ontlopen. Deze kunnen in het algemeen als zich bevindend tussen twee uitersten worden beschreven. De ene kant betreft schuldreacties, de andere betreft agressieve reacties. Daartussen zijn mengvormen te benoemen.

Beide culturen verwijzen, zoals aangegeven, naar (impliciete) moeite met systematische teleurstellingen als wezenlijk onderdeel van de psychotherapie.

Deze gedragswijzen hebben directe gevolgen voor het functioneren van de staf. De schuld–pool verwijst naar manieren van reactie en interactie waarmee men mogelijk krenkende situaties ontloopt. In het algemeen gaat het hier om het vermijden van conflicten, zoals het ontlopen van ‘riskante’ ontmoetingen en het vluchten in administratie bij spanningen.

De agressieve pool verwijst naar actief scheppen van omstandigheden waarmee krenkingen worden voorkomen. Dit kan zelfs zover gaan dat overte fouten/mislukkingen benut worden om te ‘bewijzen’ hoe goed een en ander toch is opgelost.

Het contact met patiënten is voor elke hulpverlener een mogelijke bron van krenkende ervaringen. Het moeilijke van de psychotherapeutische relatie is dat in het uitgelokte virtuele veld steeds twee elementen tegelijk, in gepaste verhouding, aanwezig dienen te zijn: steun naast ontregeling, ofwel veiligheid naast verlating/teleurstelling.

Wanneer de psychotherapeut ook nog in een behandelteam werkt kan hij bovendien gekrenkt worden doordat medeteamleden zijn handel en wandel kritisch volgen en afwijzen.

De grootste bron voor het ontstaan van dergelijke problemen ligt bij hen voor wie behandelaar zijn een hoofdbestanddeel is van hun identiteit (Janzing, 1991). Dit betekent dat bij elke mogelijke krenking, hetzij door patiënten hetzij door teamleden, er steeds een identiteitscrisis op de loer ligt, die uiteraard diverse overlevingsstrategieën bij de hulpverlener provoceert.

In deze paragraaf wordt ter verduidelijking en illustratie een aantal gevallen beschreven. Dit zijn vervormde afleidingen van werkelijke situaties.

Elders heb ik beschreven hoe teamproblemen gediagnostiseerd en aangepakt kunnen worden via beïnvloeding van de oppervlaktestructuur en/of de dieptestructuur. Deze begrippen verwijzen naar de taakgerichte ordening van een team en de meer persoons– of persoonlijkheidsgebonden ordening ervan (Janzing & Lansen, 1985; Janzing, 1989, 1991).

De in dit artikel geschetste problemen liggen vooral op het vlak van de dieptestructuur, die op gespannen voet staat met de oppervlaktestructuur.

Vandaar dat behandelteams die lijden onder de eerder beschreven zelfdestructieve processen het beste kunnen worden bijgestaan door een consulent van buiten. Immers, deze is niet gehinderd door de blinde vlekken waardoor de teamleden vastlopen.

In de diagnose–fase wordt onder leiding van de externe consulent een aantal conferenties met het behandelteam gehouden met als doel een gemeenschappelijke kijk te verkrijgen op de gesignaleerde destructieve processen. Daarbij is het voor de consulent van belang de inhoud van de gesprekken in relatie te brengen met de behandelfilosofie van de behandeleenheid en wat daar voor nodig is. Bij een effectief verloop van de conferenties ontdekken behandelteamleden incongruenties tussen doelstellingen van hun behandeleenheid en hun daden.

Deze ontdekking luidt tevens de ontregelings–fase in. In dit stadium staan de leden van het behandelteam voor een aantal keuzen die bepalend zijn voor het wel of niet voortbestaan ervan. Het ontregelende ligt bijvoorbeeld in het plotselinge besef dat de als zo collegiaal ervaren medewerker eigenlijk in therapeutisch opzicht disfunctioneert, of dat de leider van het team systematisch door hem vervormde informatie van de directie doorgaf. In deze fase breekt het plotselinge besef door dat iets drastisch moet veranderen, wil het behandelteam overleven.

De reacties op dit alles, variërend van schrik, teleurstelling tot opluchting – zij het aanvankelijk – voeren tot de rouw–fase. Het team moet afscheid nemen van vroegere illusies om tot nieuwe vormen van werken te komen. In deze fase vinden pijnlijke gebeurtenissen plaats, zoals het besef bij teamleden beter te kunnen vertrekken, ‘outplacement’–procedures, in andere gevallen: een grondige bezinning op het eigen professioneel handelen door middel van supervisie en het aangaan van leertherapie.

Deze rouw–fase, die relatief het langst duurt, gaat uiteindelijk over in de stabilisatie–fase. Het behandelteam vindt een nieuw evenwicht en een betere werkhouding. Zelfdestructieve processen worden tijdig onderkend en bewerkt. De werksfeer is overwegend goed. De consulent kan afscheid nemen en hooguit eenmaal per jaar/halfjaar voor ‘controle’ uitgenodigd worden.

In het algemeen is de beste preventie voor zelfdestructiviteit een cultuur binnen het team waarin het gewoon is te reflecteren – ‘nadenken bij wat je doet’ – en daarover in onderling overleg verantwoording af te leggen (Hawkins & Shohet, 1991). Daarbij is voldoende humor van grote relativerende en narcisme–bestrijdende waarde.

Laat ik eindigen met de volgende stelling: destructieve processen zijn nooit helemaal te voorkomen, het is echter wel mogelijk ermee te leren omgaan en dus ermee te leven.