Dit wetenschappelijke congres week in verschillende opzichten af van de congressen die in de afgelopen jaren werden georganiseerd. Het is al enige tijd een goed gebruik één of meer sprekers van niet–Rogeriaanse huize uit te nodigen en dat heeft de gedachtenwisseling vaak verrijkt. Het is echter de eerste maal dat er nauwelijks Rogeriaanse therapeuten aan te pas kwamen. In het overladen programma, zeven voordrachten van 35 minuten, zonder tijd voor discussie en zelfs nauwelijks gelegenheid voor een enkele vraag, waren liefst vijf psychotherapeuten aan het woord die van de client–centered therapie weinig weet hadden en ook niet schroomden dat te laten merken. Vier van hen waren zwaargewichten van psychoanalytische komaf; een van hen, eveneens een vlijtig publicerend hoogleraar, is bekend om zijn eclectische visie.
Het is, denk ik, dit programma dat het nodig maakte een maand voor de congresdatum de plaats van samenkomst te wijzigen en van de comfortabele zaal in Ede uit te wijken naar een conferentieboerderij in Bunnik met wel een grotere zaal maar met gebrekkige ruimtelijke en organisatorische voorzieningen; het getal van vierhonderd ingeschreven toehoorders was in Ede niet te herbergen. Rogeriaanse congresdagen trekken meestal slechts driehonderd deelnemers. Mijn indruk was dan ook dat er nogal wat gasten uit andere psychotherapiefamilies aanwezig waren.
Alles bijeen was het ondanks de perfecte leiding en tijdsbewaking een uitputtingsslag. Ik noemde u het thema: ‘De pathogenese van de afwijzing’. Dat komt eerst nu aan de orde omdat het – hoe aantrekkelijk dat onderwerp juist voor Rogerianen ook lijkt – niet echt uit de verf gekomen is. In de titels van alle voordrachten komt het woord ‘afwijzing’ voor, maar dat was ook het enige dat de voordrachten verbond. De lezingen stonden op zichzelf; er werd niet op de voordrachten van anderen ingegaan; er was daarmee ook geen gesprek tussen de sprekers. Dat is geen kritiek op de in het algemeen goede voordrachten, maar wel op de organisatie van deze estafette met het woord ‘afwijzing’ in de beperkte rol van estafettestokje.
De Raeymaecker, kinderpsychiater en psychoanalyticus, behandelde in zijn bijdrage ‘Afwijzing in de diverse ontwikkelingsstadia van het kind: negatieve en positieve gevolgen voor de ik–organisatie’, de rol van de afwijzing in de kinderpsychotherapie. Zij speelt daar in meer dan een opzicht een belangrijke rol. Zowel de afwijzing dóór het kind als die van het kind door anderen zijn van belang. Het kind wijst bepaalde niet te accepteren aspecten en tendensen van zichzelf af, wijst bij tijden de moeder, de vader of beiden af, wijst soms het hele referentiekader van de ouders af. Maar ook de ouders wijzen al dan niet selectief aspecten van het kind of zelfs het kind als zodanig af. Het werd duidelijk dat afgewezen–worden en afwijzen zowel bij het kind als bij de ouders een belangrijke rol speelden bij het ontstaan van symptomen en ontwikkelingsstoornissen.
Nu wisten de meesten onzer dit ook wel en het viel de spreker dan ook zichtbaar moeilijk zijn gehoor te blijven boeien. Hij deed daar wel zijn best voor. Eerst met behulp van de klassieke Freudiaanse casuïstiek van de Rattenman en de kleine Hans. Dan met Winnicotts indeling in fases waarbij iedere fase een stukje afwijzing van of door het kind impliceert. Verder met vele sprekende voorbeelden uit de eigen praktijk. Maar zijn verhaal was te lang en overschreed de vastgestelde spreekduur en dat maakte het luisteren soms vermoeiend. Toch was het een verzorgd en goed gedocumenteerd stuk werk. Wellicht lag het aan het vroege uur dat het niettemin als saai imponeerde.
De Jonghe, hoogleraar psychiatrie en psychoanalyticus behandelde vervolgens het thema ‘Afwijzing en Depressie’. Hij deed dat aan de hand van een casus. Gebruikmakend van twee indelingsschemata (ten eerste: de geloochende, de vermeden, de gezochte en de vermeende afwijzing, en daarmee corresponderend: de vermeende, gezochte, vermeden en geloochende acceptatie; ten tweede: de vier soorten relaties waarbinnen afwijzing en acceptatie kunnen voorkomen: het dagelijks leven, de therapeutische relatie, het verleden en het zelf) keek hij naar deze casus. Zijn patiënte doorliep achtereenvolgens de geloochende afwijzing en de vermeende acceptatie in de relatie met de therapeut. Vervolgens zocht zij vanuit de depressie, die zij begreep als reactie op afwijzingen, de weg naar de intrapsychische afwijzing van zichzelf door zichzelf. Daarna kwam de vermeden afwijzing (en daarmee gezochte acceptatie) in focus. Door bijstelling van het zelfbeeld kwam het tot zelfacceptatie. Ten slotte kwam zij in de fase waarin ze door zelf af te wijzen de gezochte afwijzing (en de vermeden acceptatie) vond om ten laatste vrede te sluiten met het zelf en tot echte zelfacceptatie te komen, tot acceptatie van haar zelf als een onbeschadigde kern van waaruit zij de reële afwijzingen door de buitenwereld beter leerde hanteren. Afwijzing van een aspect van haar betekende niet langer afwijzing van haar zelf.
Een divagatie over afwijzen en accepteren in een breder antropologisch verband aan de hand van mythologie en kunst sloot dit boeiende betoog af. Het werd levendig gebracht, was goed beluisterbaar, helder en geestig.
Vandereycken, psychiater en hoogleraar psychopathologie en daarnaast superspecialist op het gebied der eetstoornissen, hield daarna een lezing over het thema: ‘Het afgewezen lichaam: vasten en vreten, hongeren en hunkeren’. De spreker introduceerde opnieuw de casus Ellen West, inmiddels veelbesproken van Binswanger tot Rogers. Hij stelde (terecht) dat het hier noch om schizofrenia simplex (zoals Binswanger meende) noch om ‘een geval van eigentijdse eenzaamheid’ (zoals Rogers dat zag) ging, maar om een onverzoenbare dichotomie tussen het als dierlijk beleefde lichamelijke en het hogere, het spirituele. Het gaat aldus Vandereycken ook niet om suïcide op afbetaling maar om de afwijzing van het lichaam, om de onafhankelijkheid ten opzichte van het lichaam. Natuurlijk speelt daarbij een machtsstrijd met opvoeders en omgeving een belangrijke rol. De patiënt kiest echter niet voor de dood maar voor een versmalde en gestagneerde existentie waarin zij geslachtsloos en lichaamloos in perfecte zelfheerschappij kan voortleven.
De spreker introduceerde hier de beeldende kunst als uitdrukking van het diepste wezen van deze aandoening en wel in de vorm van het schilderij van Edvard Munch: ‘de Schreeuw’. Het leven stelt eisen: het dwingt tot eten, het groeit. Maar de bewuste wil van de patiënt(e) maakt haar vrij van het lichaam, van de omgeving en van de therapeut. Het onderscheid met de mystiek wordt benadrukt: het gaat immers de anorexie–patiënt niet om de onderwerping aan iets hogers, aan het Transcendente, maar om de eigen heerschappij over zichzelf. Daarbij cijfert ze zichzelf weg en vraagt toch aandacht, zoals ze ook paradoxaal omgaat met haar streven naar vrijheid enerzijds en anderzijds de onvrijheid die een klinische opname haar praktisch kan opleveren. Het karakter van de anorexie als verslaving wordt duidelijk als er ook gekeken wordt naar de boulimie. Boulimie is niet echt iets heel anders: eigenlijk wensen boulimiepatiënten steeds anorectisch te worden. Hun bestaan is een wegwerpbestaan van waaruit zij hunkeren naar volkomenheid.
De spreker eindigde met enkele vragen van ethische aard over het recht deze groep van patiënten te behandelen.
Het was een goed voorgedragen, helder betoog zonder verrassingen.
Collega Van Huygevoort, de enige psycholoog en de enige vrouw onder de sprekers, hield vervolgens een voordracht met als titel ‘Vrouwenhulpverlening: antwoord op een afwijzing’. De spreekster behandelde in een te lang betoog de gebruikelijke en inmiddels overbekende themata rondom het feministisch protest zoals de verdachte diagnostische verschillen tussen mannen en vrouwen, de verschillen in de ontwikkelingsgang, de psychiatrische misverstanden en vooroordelen, de verschillende rolverwachtingen die er ten aanzien van mannen en vrouwen bestaan, de vanuit de ontwikkeling te begrijpen verschillen in symptomen, de machtsverschillen en de relatieve kansarmoede van vrouwen. Zij deed dat betrekkelijk sober en zonder de emotionele accenten die een dergelijk verhaal soms zo moeilijk verteerbaar maken. Maar het was wel een lange, vervelende en overbodige zit voor zij haar therapeutische benadering uiteen ging zetten.
De therapie werd door referente gezocht in een soort regressiegroep waarbij overdrachtsrelaties worden aangemoedigd en catharsis moet worden bewerkt zodat de cliënten op ‘ontroerende wijze’ zichzelf kunnen worden. De methode doet sterk denken aan de groepscultuur van de jaren zeventig en heeft niets met Rogeriaanse therapie te maken. Van de client–centered therapeut die referente nadrukkelijk beweerde te zijn, bleef weinig meer over dan wat lippendienst aan de basale houdingsvariabelen.
Natuurlijk ben ik het met de spreekster eens als zij ten slotte stelt dat bij de Rogeriaanse behandeling van vrouwen (en van mannen) de therapeut zich bewust moet zijn van de sociopolitieke en interpersoonlijke implicaties van die beide geslachtsrollen, maar ik meen dat – betreurenswaardige uitzonderingen daargelaten – iedere goed opgeleide Rogeriaanse therapeut zich van de implicaties van het biologisch en psychosociaal specifieke van het geslachtsverschil bewust is. Ik vond het een zwak en langdradig referaat. Zwanikken, hoogleraar psychiatrie en psychoanalyticus, gaf vervolgens in een voordracht ‘Teruggetreden afgewezen: psychotherapie bij ouderen’ zijn mening over de functie van de afwijzing bij de psychotherapie van ouderen. Hij vertrok van het standpunt, dat lange tijd door Freud werd ingenomen en dat door velen met hem werd gedeeld, dat mensen boven de veertig niet meer geschikt zouden zijn voor psychotherapie en hij eindigde met de conclusie dat ouderen voor alle vormen van psychotherapie geschikt zijn en dat bij de indicatiestelling dezelfde criteria gelden als voor andere leeftijdscategorieën. Dat geldt ook voor mensen met organisch cerebraal letsel, jong of oud. Zwanikken ging de bekende argumenten langs die meespelen bij de indicatiestelling, zoals het sterk ondervertegenwoordigd zijn van bejaarden in de OEP–populatie, het generaliserend spreken over ouderen terwijl toch veranderingsmogelijkheden geen bewezen correlaat van de kalenderleeftijd blijken te zijn, de lage status van ouderen in maatschappelijk verband en de narcistische behoeften van therapeuten (die zich graag op een Yavis–populatie willen beroemen). Ten slotte kwam hij bij de noodzaak psychotherapie aan te passen aan de specifieke behoeften van een deel der biologisch ouderen door het inzetten van meer geduld, tolerantie en invoelingsvermogen. Verder vroeg Zwanikken aandacht voor meer specifieke motieven voor het afwijzen van en door ouderen in de psychotherapie: gedacht wordt aan de overdracht die gecompliceerd kan liggen bij een jongere therapeut en een oudere cliënt. Welke eigen problemen, eigen wrok, eigen (doods)angsten maken dat een hulpverlener zo’n moeite heeft met een bejaarde hulpvrager en hem afwijst? Maar ook de oudere cliënt kan de jeugdige therapeut afwijzen omdat hij niet gewend is de vuile was buiten te hangen, ontmoedigende ervaringen heeft opgedaan met andere hulpverleners (of met de RIAGG!) of omdat hij de jeugdige hulpverlener niet accepteert omdat hij hem eerder als zijn zoon ziet.
Toch besloot de spreker dat ouderen in aanmerking dienen te komen voor psychotherapie indien ze gemotiveerd of te motiveren zijn. Zij hebben als groep ook hun specifieke voordelen: ze hebben meer levenservaring, minder narcistische pantsering en een beter incasseringsvermogen.
Daarbij hebben ouderen zekere psychotherapie nodig: ze moeten zich immers voortdurend aanpassen aan achteruitgang, functiebeperking en verlies van belangrijke anderen.
Hoewel het thema me zeer aansprak vond ik de indeling van de voordracht soms wat rommelig en de dictie niet steeds overtuigend.
Beyaert, hoogleraar forensische psychiatrie en psychoanalyticus, sloeg in een kort, heftig en geëmotioneerd betoog fel om zich heen toen hij uiteenzette hoezeer afwijzing een rol speelt in de hulpverlening van psychisch gestoorden in het algemeen en psychisch gestoorde delinquenten in het bijzonder. Hij haalde uit naar de officiële hulpverlening die afwijst, naar de alternatieve, niet gekwalificeerde hulpverleners die geld ruiken, naar de rechterlijke macht en haar gebrek aan kennis en onderscheidingsvermogen, naar de RIAGG’s en de APZ–en en hun angst voor onrust, eigen onzekerheid en agressie; terloops ook naar de kleuterdagverblijven en naar de ouders die hun kinderen daar stallen in plaats van hen zelf een veilige start te bieden, naar de elitaire psychotherapie en naar de domoren die voortdurend de grenzen tussen psychotherapie en gewoon bij elkaar zijn laten vervagen.
Hij koos voor het oppakken van de taken die er liggen en het nadenken over wat je dan doet; voor het structureren waar dat nodig is, ook waar je in je basishouding accepterend, empathisch en echt blijft.
Ik vond het een evocatief requisitoir en ik voelde me persoonlijk aangesproken. Toch had ik graag dit profetische woord aangevuld willen zien met wat praktische suggesties. Er is sprake van een toenemende impasse: die signaleren is belangrijk maar … hoe komen we daar uit.
Ten slotte sloot J. Pols, psychiater–psychotherapeut en Rogeriaan, de studiedag af met het thema ‘Afwijzing in de opleiding tot psychotherapeut’. Pols deed in de loop van het laatste half jaar onderzoek naar de gang van zaken rondom de Rogeriaanse therapie–opleidingen. Door middel van een enquête onder opleiders had hij zich inzicht verschaft in de wijze waarop opleiders hun kandidaten selecteren (en dus soms afwijzen), tijdens de opleiding evalueren (en soms afwijzen) of de eventuele afwijzing geheel aan de laatste supervisor overlaten. Hij begon met zich een beeld te vormen van de randvoorwaarden die aan de kandidaat worden gesteld en keek dan vooral naar de selectieprocedure. Hoe wordt een eventuele afwijzing aan de kandidaat kenbaar gemaakt? En hoe gaat dat dan met de geaccepteerde cursisten als die tijdens de cursus toch ongeschikt blijken te zijn? Wanneer in het verloop van de cursus wordt er geëvalueerd en hoe luiden de adviezen die minder geschikte kandidaten dan krijgen?
Hij signaleerde: over het geheel genomen een zorgvuldige procedure maar de afwijzing blijkt toch steeds een moeilijk punt en wordt daardoor nogal eens uitgesteld. Dat is in ieder geval een schadelijke procedure. Tijdens de cursus blijven twee criteria centraal staan die bij de voorselectie nog niet konden worden beoordeeld: het niet tot stand komen van een leerproces en eventuele ethische tekorten. Daarnaast worden een gebrekkige of afnemende motivatie, storende persoonlijkheidsproblematiek en destructieve omgang met medecursisten genoemd.
Spreker wees op het belang van duidelijke vooronderstellingen (wat moet beslist wél en wat mag beslist náet gebeuren), een goede ‘timing’, duidelijkheid over wie selecteert en een zorgvuldige procedure waarbij steeds twee opleiders betrokken dienen te zijn en eventueel, bij aanhoudende twijfel, een derde zou kunnen worden ingeschakeld. Centraal in zijn betoog stond de stelling: wijs duidelijk en tijdig af als je meent dat een kandidaat niet geschikt is. En doe dat zorgvuldig jegens de kandidaat.
De voordracht was goed voorbereid, heeft eigen onderzoek gekost maar kwam toch een beetje als een vreemde eend in deze bijt terecht terwijl vele vermoeide luisteraars de knop bovendien al hadden omgedraaid.
Zo liep dit congres der volte uit in een informeel samenzijn van vermoeide mensen die elkaar toch nog zoveel te vertellen hadden.
Het geheel nog eens overziende, concludeer ik dat dit congres naast kwaliteit ook duidelijke gebreken had. Ik wees daar in de inleiding al op.
Het thema ‘afwijzing’ is voor cliëntgerichte therapeuten geen vreemd terrein: het is zelfs een centraal thema in het denken over het ontstaan van neurotische en andere stoornissen (het ontbreken van positieve waardering bij een fundamentele behoefte daaraan) en over wezenlijke elementen in de psychotherapie (zoals respect en onvoorwaardelijke acceptatie). Daarom is het jammer dat deze thematiek niet nader fenomenologisch en theoretisch–Rogeriaans werd uitgewerkt terwijl wel naar dit fenomeen ‘afwijzing’ werd gekeken vanuit andere theoretische kaders. Daarbij bleef het begrip afwijzing te veel een ‘kreet’. Afwijzing als kind door de ouders, door de mannen als vrouw, als cliëntengroep door psychotherapeuten of als therapeut in opleiding door opleiders en beoordelaars hebben niet echt veel gemeen. Het woord afwijzing heeft in deze vier contexten een zeer verschillende betekenis.
Het congres – toch al door zijn overladenheid een race tegen de tijd – kreeg daardoor te zeer het karakter van een estafette met een veelzijdig geladen woord als stokje om door te geven. Kortom: deze congresdag gaf verschillende goede voordrachten te beluisteren maar de compositie schoot te kort en de Rogeriaanse bijdrage aan de thematiek bleef onder de maat van wat deze richting te bieden heeft.