De obsessief–compulsieve stoornis (hierna te noemen: ‘dwang’) staat de laatste jaren duidelijk in de belangstelling, enerzijds van professionele zijde, anderzijds bij het grote publiek. Het vijfentwintigste CIBA–GEIGY–(lustrum)symposium op 15 maart 1991 was gewijd aan ‘Dwang, een verborgen lijden. Herkenning en behandeling van dwangstoornissen in de huisartsenpraktijk’. Aldaar werd geconstateerd dat uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat dwang tientallen malen vaker voorkomt dan verwacht. Op basis van gestructureerde interviews bij 18 000 Amerikanen komt men in 1984 tot een schatting van 2%, gemeten over de gehele levensduur (Greist, 1990). De dwanglijder raadpleegt zijn huisarts niet voor de dwang zelf, maar voor zogenaamde comorbiditeit, vooral depressieve klachten, en pas na twintig jaar verborgen leed voor de dwang zelf. De deskundigen pleitten voor een actieve opstelling van de huisarts.
Ongeveer tegelijkertijd duikt het onderwerp ook in de media op. In de serie ‘Zorgen voor jezelf’ verschijnen ‘Het moet, moet, moet!’ (Kwee & Van der Waal, 1987) en ‘Je piekert je suf’ (Hermans, 1991). Met medewerking van de Stichting Fobieclub Nederland wordt in 1989 ‘The boy who couldn't stop washing’ van Judith L. Rapoport, vertaald als ‘De vrouw die haar meubels met suiker bestrooide’, op de markt gebracht voor een breed publiek. Met succes, zo blijkt. De meeste landelijke dagbladen recenseren deze uitgave positief. Daarnaast schrijven bijvoorbeeld Panorama (1989), Libelle (1990) en Privé (1991) lovend over deze uitgave. (Ik word van het bovenstaande op de hoogte gesteld door dwangpatiënten bij mij in behandeling!) En op de televisie is op 19 augustus 1991 een aflevering van ‘Met hart en ziel’, gepresenteerd door Jan Swinkels en Koos Postema, gewijd aan ‘Hang naar dwang’. Raakt het begrip dwang in de komende jaren net zo ingeburgerd als de hyperventilatie en de fobie in het vorige decennium?
Haaijman (1990) definieert de dwangstoornis kernachtig als ‘handelingen of gedachten die zeer aandachtsgeconcentreerd worden uitgevoerd, gericht zijn op ordening, herstel, reiniging of onheilspreventie en die leiden tot een vermindering van onlust.’ Ook in de DSM–III–R (1987) wordt een onderscheid gemaakt tussen dwanghandelingen en dwanggedachten. Er zijn meer verfijnde onderverdelingen gemaakt (Haaijman, 1981; Hoogduin, 1986; Trijsburg, 1985). Maar in de praktijk het meest bruikbaar blijft mijns inziens de trias van Rachman (1976): ‘cleaners’ (smetvrees en wasdwang), ‘checkers’ (controledwang) en ‘ruminators’ (dwanggedachten).
De smetvrees betreft in het algemeen menselijke afscheidingsprodukten (faeces, bloed, sperma) of potentieel besmettelijke substanties (virussen, bacteriën, schimmels). Smetvrees leidt tot vermijding van allerlei vormen van contact (de fobische component), en tot extreem handen wassen, douchen of poetsen. De controledwang staat in verband met een vermeend gevaar of dreigende wanorde, en vindt plaats door allerlei controles (minutieus betasten, ingespannen turen), of door het zogenaamde doen en ongedaan maken (bijvoorbeeld: deur dicht–opendicht, gaskraan dicht–open–dicht), of door een combinatie van deze vormen.
De dwanggedachten laten zich het moeilijkst omschrijven; veelal komen ze ook voor in samenhang met dwanggedrag. Dit is het geval bij cognitieve twijfelzucht (Haaijman & Haaijman–van Breukelen, 1979), die aanzet tot controledwang. Trijsburg (1981) manipuleert zodanig met de terugkoppeling van informatie tijdens een anagrammenopgave bij normale proefpersonen dat hij twijfelgedrag in de vorm van controlehandelingen uitlokt.
De laatste jaren richt het onderzoek zich op de dwanggedachten die niet vergezeld gaan van zichtbaar gedrag, het zogenaamde obsessief rumineren. Men onderscheidt daarbij een obsessionele prikkel van de dwangmatige gedachten. Rachman en Hodgson (1980) noemen gedachten, beelden en impulsen, die angst oproepen vanwege hun egodystone karakter ‘obsessies’ (bijvoorbeeld: ‘Ik kan je wel wurgen’, of ‘Hoe voelt het als ik van het balkon af spring?’). Volgens Rachman en Da Silva (1978) komen deze bij 84% van de normale, zich niet–dwangmatig gedragende mensen voor. Wat ‘dwangmatigen’ van ‘normalen’ onderscheidt is het verzet ertegen; men poogt neutralisatie te bewerkstelligen door middel van dwangmatige tegengedachten. Deze kunnen onschuldig zijn (‘aansteller!’), maar ook de gedaante aannemen van ingewikkelde formules of telrituelen. Soms ontbreekt een duidelijke prikkel, bijvoorbeeld wanneer iemand eindeloos het verloop van een gebeurtenis nagaat, of in gedachten blijft tellen. In dat geval spreekt men wel over rumineren.
De smetvrees wordt ook wel fobische dwang genoemd. Dit geeft al aan dat de fobie en de dwangneurose een klassiek paar vormen. Beide worden geregeerd door irrationele angst (Trijsburg, 1985). Maar de dwang zit ingewikkelder in elkaar en is moeilijker te bewerken. De leertheoretische verklaring is dat bij de dwang in tegenstelling tot bij de fobie de vermijding mislukt. Trijsburg bevestigt dit verschil vanuit een psychoanalytisch kader. Bij dwang dringen egodystone ‘Fremdkörper’ buiten de eigen beleving om het bewustzijn binnen. Daar is niets anders voorhanden dan het primitieve gereedschap van affectisolatie, fragmentarisatie en intellectualisatie om deze weer weg te werken – een tot mislukken gedoemde operatie.
Het is mijn bedoeling een overzicht te geven van de ontwikkelingen op het vlak van de gedragstherapeutische behandeling van dwang in de afgelopen vijfentwintig jaar, toegespitst op de poliklinische mogelijkheden. Ik beperk me tot de volwassen patiënt. Alvorens hiertoe over te gaan worden enkele klinische varianten geschetst, deels ontwikkeld in het buitenland, deels in Nederland. Het meest uitvoerig wordt stilgestaan bij het werk van Haaijman (Lent). Daarna komt de poliklinische praktijk aan bod, waarbij Emmelkamp (Groningen) en Hoogduin (Delft) toonaangevend zijn geweest. Een aantal pregnante ontwikkelingen worden apart behandeld. Dit geldt voor de gedachtenstop, de faciliterende rol van clomipramine, en de betekenis van een activerende therapeutische relatie.
Tot eind jaren zestig is het devies de dwanglijder niet te storen, vanwege alle onrust waarmee bemoeienis gepaard gaat. Maar medewerkers van de afdeling psychologie van het Maudsley–Institute of Psychiatry te Londen, zoals Meyer en Rachman, brengen onder de inspirerende leiding van Eysenck een revolutie in de behandeling op gang. Eerst beschrijft Meyer in 1966 een radicaal andere strategie: blootstelling aan prikkels en responspreventie. Deze aanpak is gebaseerd op het twee–factorenmodel van Mowrer (1947). Volgens dit model luwt klassiek geconditioneerde angst (de eerste factor) door operant gedrag (de tweede factor). In het geval van een fobie is er sprake van vlucht en vermijding, terwijl bij dwang neutralisatie op de voorgrond staat. De blootstelling (aan de angstprikkels) en preventie (van de dwangrespons) is bij Meyer rigoureus van aard. Tijdens een klinische opname vindt in individuele zittingen blootstelling plaats. De verpleging verhindert wekenlang, dag en nacht, de rituelen. Hun externe controle neemt daarna af, maar wordt indien nodig weer geïntensiveerd, om intermitterende bekrachtiging van de dwang volledig uit te sluiten. In de Verenigde Staten volgt Foa (Philadelphia) dezelfde lijn. In de eerste helft van de jaren zeventig ontwikkelen Rachman, Marks en Hodgson (1973) een variant waarbij het accent meer op de blootstelling ligt en waarbij gesproken wordt over een ‘zichzelf opgelegde responspreventie’. Uitgangspunt hierbij is dat de patiënt zorg draagt voor de blootstelling en de responspreventie.
Met deze benaderingen worden opzienbarende resultaten bereikt. Het criterium voor een succesvolle behandeling is in de meeste effectstudies van bijvoorbeeld Emmelkamp en Foa 30% (Hoogduin, 1986). Bij follow–up zijn de gerapporteerde succespercentages bij dwanghandelingen ongeveer 75%, ongeacht de gebruikte variant van blootstelling en responspreventie. Een tweetal kritische kanttekeningen is op zijn plaats, namelijk over het schattingspercentage en over de invloed van opname.
Salkovskis (1989) wijst op het percentage weigeraars–vooraf, oplopend tot 25% (Marks, Hodgson & Rachman, 1975), drop–out’s en mislukkingen (12%). Recentelijk schatte hij tijdens een workshop het feitelijke slagingspercentage bij de gedragstherapeutische behandeling van dwang in het algemeen op ongeveer 50% (Berretty, 1991). Voor dwanggedachten waarbij dwanggedrag ontbreekt is de prognose slechter (Salkovskis & Westbrook, 1989).
Megens (1987) wijst op effecten van hospitalisatie. Ik geef een tweetal voorbeelden. Sommige lijders aan wasdwangrituelen bijvoorbeeld reageren op dreigende opname met hevige angst. Misschien haken ze voortijdig af, veinzend dat het beter gaat. Een moeilijk behandelbare categorie blijft zo buiten beschouwing, wat het succespercentage flatteert. Bepaalde lijders aan controledwang daarentegen voelen zich opeens beschermd. Ze leggen de verantwoordelijkheid voor allerlei denkbeeldige rampen naast zich neer. Controlerituelen smelten als sneeuw voor de (tijdelijke) zon, om na ontslag te herrijzen. Het succespercentage zakt navenant.
In Nederland gaat halverwege de jaren zeventig in (ten minste) een drietal algemene psychiatrische ziekenhuizen onafhankelijk van elkaar een afdeling klinische gedragstherapie van start. In de afgelopen ruim vijftien jaar blijven dit belangrijke centra voor de klinische gedragstherapie bij fobieën en dwang. Als eerste wordt begin 1974 in Rosenburg te Den Haag een afdeling gedragstherapie geopend. Kort daarop in hetzelfde jaar steekt de gedragstherapeutische kliniek Overwaal te Lent nabij Nijmegen van wal. En iets later, in 1977, opent de afdeling gedragspsychotherapie van Joris te Delft haar deuren. Ik vergelijk ze kort met elkaar. De afdeling klinische gedragstherapie van Vijverdal bij Maastricht laat ik buiten beschouwing; uit de vakliteratuur is mij hierover onvoldoende bekend.
Blootstelling en responspreventie staat steeds centraal bij de behandeling van dwang. In Rosenburg neemt een brede cognitieve herstructurering een belangrijke plaats in (Goei, 1980; 1981). Ontspanningsoefeningen vormen een verplicht onderdeel voor alle patiënten (Goei & Kreisberg, 1973). De blootstelling vindt geleidelijk plaats, aan externe responspreventie wordt strikt de hand gehouden. Vanaf begin 1991 is de afdeling aan verandering onderhevig; collega Rombouts heeft de leiding overgenomen.
In Overwaal ligt de klemtoon op blootstelling in massale vorm; flooding en imaginaire confrontatie (Haaijman & Haaijman–van Breukelen, 1979). De opnameduur is gemiddeld vijf maanden. Er is sprake van interne controle: de patiënt moet zichzelf de confrontatie opleggen. Systematisch worden de gebruikte technieken herleid tot het gangbare leertheoretische drie–factorenmodel. Hierbij wordt aan het tweetal factoren van Mowrer als derde factor de cognitie toegevoegd.
In Joris is de multimodale therapie, een bewerking van de ‘multimodal behavior therapy’ van Lazarus, het uitgangspunt (Kwee & Roborgh, 1987). Dit brengt vooral consequenties met zich mee voor de functieanalyse, op grond waarvan procedures worden uitgekozen. Deze wordt namelijk uitgebreid tot de zeven factoren van de zogenaamde BASIC ID. Deze afkorting staat voor B(ehaviour), A(ffect), S(ensation), I(magery), C(ognition), I(nterpersonal relationships) en D(rugs). Er vindt dus bijvoorbeeld een splitsing plaats van de cognitie in ‘imagery’ (verbeelding) en ‘cognition’ (gedachten). Tussen de zeven factoren kunnen allerlei lineaire en cyclische relaties verondersteld worden. In de publikaties wordt ruimschoots aandacht besteed aan effectonderzoek (Kwee, 1984; Kwee & Taams, 1990). De gemiddelde opnameduur is zes maanden.
Ter illustratie van een kenmerkende behandeling bij respectievelijk was– en controledwang volgt casuïstiek, ontleend aan Haaijman en Haaijman–van Breukelen (1979). Het eerste voorbeeld betreft een vrouw, lijdend aan smetvrees. De essentiële stimulus wordt gevormd door het sperma van haar man.
‘Enkele druppels sperma van de echtgenoot werden in het reservoir van een plantensproeier aangevuld met water. De patiënte werd nu overgehaald om haar hele omgeving: voorwerpen en personen, ook zichzelf met deze oplossing te besproeien. … Bij deze oefeningen die dagelijks plaatsvinden is het erg belangrijk dat patiënte zich niet emotioneel distantieert van het gebeuren. Ze moet zich zeer helder blijven realiseren dat er sperma in de sproeier zit. De therapeut herinnert haar daar met regelmaat aan. … De therapeut moet zich op het standpunt stellen alles te flooden of niets. Niets moet worden uitgezonderd. Wat schoon is gebleven vormt de kiem voor dwanggedachten.’
Het tweede voorbeeld betreft een man, die voortdurend controleert of een rigide vorm van orde in zijn directe omgeving onaangetast blijft.
‘In de kliniek creëert de patiënt een territorium waarin zich zijn dwanggedrag manifesteert. … De patiënt wordt ertoe overgehaald de pijnlijk nauwkeurig neergelegde stapeltjes wasgoed achteloos in de kast te werpen, doosjes en flesjes die bij voorkeur in contact met de kastwand worden neergezet te verschuiven en soms zelfs op scherp te zetten bij de kastrand. … Sommige kleerhangertjes met de haakopening naar voren, andere naar achteren. Schoenen kriskras op de bodem. … Het keurig opgemaakte bed wordt verhabbezakt door er eens danig op te trampolinen. … De therapeut laat de patiënt het werk doen om weerstand te voorkomen. … Men dient te letten op repetities. De gestichte wanorde dient geregeld te worden herzien, omdat de patiënt anders in de wanorde een nieuwe orde begint te ontdekken. De eigen verantwoordelijkheid kan worden vergroot door hem dagelijks varianten te laten bedenken, die hij uitvoert zonder dat de therapeut kijkt.’
Voor Haaijman (1984; 1990) is het van groot belang dat de controle over de oefeningen in handen van de patiënt blijft. Deze wordt zich daardoor bewust van zijn eigen verantwoordelijkheid, ook voor de keuze die hij wil maken als de dwangnevels optrekken. De confrontatie met een leven vol mislukkingen noopt er regelmatig toe dat de getroffene weer beschutting zoekt in de dwang. Bij zo'n impasse doet men er ook goed aan de patiënt te ontslaan, om hem in alle vrijheid thuis te laten ondervinden wat het zwaarste weegt. De partner, voor zover (nog) aanwezig, wordt pas in een later stadium bij de behandeling betrokken. De auteur wijst op de stereotiepe partnerrelaties bij beide vormen van dwang. De partner wordt bij controledwang ingeschakeld als helper. Bij wasdwang is diens lot nog tragischer; de partner is als bron van vermeende besmetting een bedreiger. De angsten zijn bij de patiënt met controledwang bovendien zijns inziens minder sterk dan bij fobische dwang.
Tot klinische gedragstherapie wordt pas overgegaan als ambulante gedragstherapie, al of niet met psychofarmaca ondersteund, te weinig soelaas biedt. Voor Haaijman geeft de thuissituatie vaak de doorslag. ‘Vooral bij langdurig bestaande dwang zijn de relaties vaak zo verziekt, dat separatie van de partners een noodzaak is om aan therapie toe te komen. Opname van de patiënt geeft de gezinsleden de gelegenheid hun gedrag te normaliseren.’ (Haaijman, 1991).
Foa en Tillmans (1980) behandelen in Philadelphia poliklinisch dwangpatiënten volgens hetzelfde stramien als Meyer in de kliniek. Twee tot drie weken lang vindt dagelijks flooding plaats gedurende twee tot drie uur, met volledige, externe responspreventie. Tevens wordt elke dag thuis een even lange trainingsbijeenkomst uitgevoerd, onder toezicht van een co–therapeut, bijvoorbeeld de partner of een goede bekende. Daarna vermindert de frequentie geleidelijk. Men krijgt de indruk dat deze werkwijze in de Verenigde Staten nog altijd als ideaal geldt. Een particulier praktizerende psychotherapeut stelt in de vragenrubriek van The behavior therapist (1991) het panel van deskundigen de vraag of er in zijn situatie alternatieven voorhanden zijn; de aanbevolen tien tot vijftien uur per week in de aanloopfase van de gedragstherapie kan hij onmogelijk vrijmaken. Steketee en Turner stellen onafhankelijk van elkaar, met de nodige slagen om de arm, een minimaal behandelingsprogramma voor van tweemaal negentig minuten per week, gedurende zes achtereenvolgende weken. Ze verbinden hieraan strikte voorwaarden: hoge motivatie, veel huiswerk en een goede instructie van de directe omgeving. In ons land treft men een dergelijke ambulante werkwijze minder aan. Emmelkamp, Van Linden van den Heuvell, Rüphan en Sanderman (1988) constateren dat massale blootstelling niet effectiever is dan gespreide.
De gangbare praktijk hier te lande is gebaseerd op zelfcontrole. De patiënt stelt zichzelf bloot aan de uitlokkende prikkels en bewaakt zelf de responspreventie. Emmelkamp, Bouman en Scholing (1989) beschrijven uitgebreid een smetvreescasus, waarbij de behandeling aldus plaatsvindt. Veel werk op dit vlak is verzet door Hoogduin (1985a, 1985b, 1986). Zijn zelfcontrolemodel is ontleend aan Rachman en Hodgson (1980). Hij onderscheidt hierin drie fases: zelfobservatie en registratie, geleidelijke blootstelling en responspreventie. De patiënt houdt de moeilijkheidsgraad van de opgaven zelf in de hand. De responspreventie wordt uitgevoerd door de patiënt zelf en door de, in overleg met deze, goed door de therapeut geïnstrueerde familieleden. Er is geen sprake van flooding of van externe controle van de responspreventie.
Hoogduin (1986) kent aan het dwangmatig vragen en antwoord krijgen een aparte plaats toe in de functionele analyse naast de dwanghandelingen van het poetsen en controleren, en naast de cognitieve rituelen. Hij verwijst daarbij naar Kraepelin (1896). ‘Er duiken bij willekeurige aanleidingen, soms in een soort aanvallen massale, doelloze, onoplosbare, zelfs geheel dwaze vragen in het bewustzijn van de zieke op. Deze getroost zich tevergeefs moeite ze te onderdrukken.’ Het vraaggedrag kan zich zeer sterk ontwikkelen. Hoogduin (1991) geeft als voorbeeld een man die steeds tracht zich te herinneren wat hij op een bepaalde tijd soms jaren geleden heeft gedaan.
‘Deze patiënt stelde bijvoorbeeld zijn vrouw regelmatig de vraag: Wat wilde ik je ook al weer vragen? ’
De door Hoogduin aanbevolen therapeutische interventie bestaat uit een tweetal directieven. Eén aan de patiënt om zonder reserve de vragen om geruststelling te stellen. Eén aan de gezinsleden om de patiënt er vriendelijk toe te stimuleren gezien het belang ervan zichzelf antwoord te geven. Het is verboden om op de inhoud in te gaan. Eventueel wordt er een time–out aan toegevoegd, door betrokkene gelijktijdig te verwijzen naar een daartoe bestemde ruimte, zoals de eigen slaapkamer.
‘Hij: Maar het is dus zo, dat ik wel eens bepaalde onbenullige dingen wil vragen in het algemeen, iets informatiefs, wat niet met de gedachten of de dwanggedachten te maken heeft, dan kan ze toch gewoon antwoord geven. Ther.: Nee, dat zou ik dan ook niet doen. Als U die behoefte hebt, vraag dan gerust, maar uw vrouw mag geen antwoord geven. Ze zegt dan Probeer er nou zelf achter te komen, dat is goed voor je. ’ (Hoogduin, Van der Hart, Van Dijck, Joele & Van der Velden, 1977).
Het inschakelen van anderen ten behoeve van geruststelling kan op subtiele wijze plaatsvinden. De neiging van de patiënt tot het uitvoerig blijven bespreken van naar behoren uitgevoerd huiswerk in de therapie–situatie houdt een impliciete vraag naar geruststelling in. Het uitblijven van een reactie van de therapeut heeft de geruststellende waarde van ‘het is dus in orde’. Salkovskis en Kirk (1989) pogen hieraan te ontkomen door ‘assurance’ aan het begin van de therapie toe te staan en ‘reassurance’ in het verdere verloop achterwege te laten. Bij aanvang zijn allerlei cognitieve interventies geoorloofd ter motivatieverhoging, waaronder uitleg en geruststelling. Zij raden aan om tegen het einde van de therapie de patiënt slechts te laten vermelden in welke mate hij tevreden is over de uitvoer van de door hem zelf ontworpen huiswerkopgaven, zonder commentaar te leveren.
De heer Bever is een zestigjarige man, vanwege controledwang (in verband met elektriciteit) én smetvrees afgekeurd als timmerman. De casus laat iets zien van de mogelijkheden en beperkingen van het zelfcontrolemodel.
Hij komt per fiets via ingewikkelde omwegen op onze afspraken. Om alle technische werkzaamheden waarbij mogelijkerwijze elektriciteit betrokken is fietst hij met een grote boog heen, zeker als zijn vrouw hem niet vergezelt, uit angst dat hij op enigerlei wijze contact maakt en kortsluiting veroorzaakt. Vaak brengt een veilige route onverwacht tal van obstakels met zich mee, met eindeloze visuele controles en vragen om geruststelling aan zijn vrouw dientengevolge. Hij is het ermee eens dat een grotere bewegingsvrijheid een stuk prettiger zou zijn en besluit van zijn verplichte wekelijkse fietsroute een oefening te maken. Samen met zijn vrouw verkent hij problematische gedeelten. Hij ontwerpt op eigen houtje routes met een toenemende moeilijkheidsgraad en een afbouwschema voor zijn controles. Hij onderwerpt zichzelf aan blootstelling, waarbij de score op de IDB (Inventarisatielijst Dagelijkse Bezigheden) inderdaad oploopt van 112 naar 121, alvorens te dalen. (Volgens Arts, Severeijns, Hoogdijn, De Haan en Schaap (1990) wijzen scores vanaf 79 reeds op dwang.) In een later stadium maakt hij er een goede gewoonte van om vaker een stukje te gaan fietsen. Hij stelt zich daartoe beschikbaar als vrijwilliger voor de bezorging van het kerkblad. De smetvrees is, zoals Haaijman en Haaijman–van Breukelen stelden, moeilijker bewerkbaar. Een zekere mate van verbetering op dat vlak vindt plaats bij oefeningen onder mijn externe controle.
Haaijman is van mening dat vooral een lange duur, en niet de actuele ernst van de dwangsymptomatologie, de kans van slagen bij ambulante behandeling geringer maakt. Hoogduin (1986) is optimistischer. ‘Ernstig dwangmatig gedrag en langdurig bestaan van de klachten zijn variabelen die niet zonder meer op een slechte prognose wijzen.’ Hij garandeert min of meer dat ambulante gedragstherapie slaagt zolang de klachten niet twintig jaar of langer bestaan, en de score op de IDB niet gelijk aan of hoger dan 100 is. De succespercentages bij ambulante gedragstherapie liggen eveneens rond 75%. Het percentage weigeraars–vooraf is ongeveer 10%. Caire (1991) is van mening dat het onthouden van gedragstherapie tot betrokkene er rijp voor is, het meest effectieve middel is om de weerstand te reduceren.
De gemelde succespercentages gelden het zichtbare dwanggedrag. Over de gedragstherapeutische behandeling van dwanggedachten, die niet vergezeld gaan van dwanghandelingen, is nauwelijks systematisch onderzoek bekend. Meestal wordt gebruik gemaakt van de gedachtenstop (Wolpe, 1973). Er bestaan vele varianten van de gedachtenstop; de kern is dat de patiënt zichzelf op enigerlei wijze stopt zodra een dwanggedachte optreedt. Het afbreken van de dwanggedachten wordt gevolgd door zelfbekrachtiging. Emmelkamp (1987) inventariseert de schaarse publikaties; de gedachtenstop blijkt niet effectiever te zijn dan de – evenmin goed werkzame – zelfcontroleprocedures.
Hoogduin en Haaijman gebruiken in feite soortgelijke procedures. Hoogduin (1985) beschrijft de stimulus–responsinterventie. De patiënt dient zo vroeg mogelijk in te grijpen in de reeks gedachten (en eventueel daaropvolgende handelingen), bijvoorbeeld door een flink stuk te gaan wandelen of fietsen. Haaijman en Haaijman–van Breukelen (1979) richten zich bij de behandeling van dwangmatige twijfelzucht op het zichtbare gedrag. De therapeut praat veel tegen de patiënt tijdens de oefeningen om de aandachtsconcentratie te verstoren. Bij afwezigheid van de therapeut wordt aangeraden te zingen of te fluiten. Bij triviale twijfelzucht wordt kruis of munt gedaan, om de betrekkelijkheid van de keuze te doen ervaren.
Zoals eerder al gememoreerd onderscheiden Rachman en Hodgson (1980) gedachten die onlust geven van gedachten gericht op neutralisatie. Ze nodigen de patiënt uit de onlustverwekkende gedachten doelbewust op te roepen en neutralisatie achterwege te laten. Overigens, reeds in 1977 beschreven Emmelkamp en Kwee een dergelijke satiatiemethode. De therapeut leest hierbij een uur lang obsessies voor. De patiënt probeert zich deze zo levendig mogelijk voor te stellen. Aan het eind van de jaren tachtig wordt deze methode experimenteel verder onderzocht en verfijnd, onafhankelijk van elkaar door Wegner (1989) en Salkovskis (1990).
Om het verschil met de gedachtenstop toe te lichten ga ik uit van een casusbeschrijving van Koekoek (1980). Het betreft een twintigjarige HBO–studente.
‘Niemand mag aan haar aandacht ontsnappen; zodra ze constateert dat er iemand is weggegaan zonder dat ze het gezien heeft, welt automatisch een aantal benauwende gedachten bij haar op: Ik weet niet waar hij gebleven is, wat zal er gebeurd zijn, ik zal hem toch niet vermoord hebben? … Ze vraagt zich af op welk moment ze hem voor het laatst gezien heeft, of ze toen vlak bij hem in de buurt stond enz.’
Betrokkene zit in een luie stoel naar een koptelefoon te luisteren. Ze heeft de opdracht in gedachten zo gedetailleerd mogelijk een met de obsessionele gedachte gelieerde situatie op te roepen. Wanneer deze helder genoeg is, steekt ze haar linkerhand omhoog. Onmiddellijk daarna roept ze stop, waarbij tegelijk ruis over de koptelefoon ten gehore wordt gebracht. Zodra de gedachten verdwenen zijn, steekt ze haar rechterhand omhoog en krijgt ze haar lievelingsmuziek te horen.
Maar werkt onderdrukking (door het stopteken), en afleiding (met favoriete muziek) op zichzelf niet averechts bij obsessies, als we Paulus de Boskabouter mogen geloven (Dulieu, 1957)?
‘Eucalypta fluistert: Ik weet een aardig toverspreukje voor jullie. Let op, daar komt ie! Petiepelus, keniepelus, kenarrepoere, veliereboe! Vergeet de toverspreuk vooral niet! Integendeel, mompelt Oehoeboeroe, we zullen juist proberen hem zo gauw mogelijk te vergeten! O, zo! zegt Paulus. Hoe was het ook weer, Oehoeboeroe? Nee, nee, zeg vooral niets! roept de uil geschrokken uit. Ja, maar ik moet toch weten wít ik vergeten moet? moppert Paulus. Nee! roept Oehoeboeroe. We praten er niet meer over! Paulus probeert zo min mogelijk aan de toverspreuk van Eucalypta te denken. Maar het vervelende van dingen die je vergeten moet is nu juist dat je ze maar niet kwijt kunt raken. Soms herinnert Paulus zich alleen maar de eerste helft. Maar dan herinnert hij zich opeens ook de tweede helft en dan kost het weer bijzonder veel moeite om het eerste gedeelte te vergeten.’
Wegner (1989) geeft Paulus wetenschappelijk gelijk met zijn amusante ‘witte beren’–experiment. Aan proefpersonen wordt gevraagd vijf minuten lang alles te zeggen wat er in hen opkomt. Een enkeling heeft niets te melden. De meerderheid beschrijft de experimenteerruimte, de lunch, of weidt langdurig uit over gezin of carrière. Vervolgens wordt hun verzocht dit nog eens vijf minuten voort te zetten, zonder hierbij aan een witte beer te denken. Gemiddeld zes keer dringt deze zich op. Wegner spreekt over synthetische obsessies; bewuste gedachtenonderdrukking of afleiding is het middel bij uitstek om zich iets te blijven herinneren. Lavy en Van den Hout (1990) veronderstellen dat juist het actieve proces van onderdrukking voorheen neutrale stimuli meer doet opvallen, met opdringerigheid van de witte beer als gevolg. Soms gebeurt dit onmiddellijk, soms is er sprake van een reboundeffect, waarbij onderdrukking tijdelijk effectief is, maar het onderdrukte materiaal zich vervolgens in verhevigde intensiteit opdringt (Van den Hout, 1991). Wegner wijst op de analogie met de verwerking van psychotraumata, waarbij ongewenste beelden en herinneringen zich tegen onze bewuste wil in opdringen, teneinde op een natuurlijke manier uit te kunnen doven. Zo zal ook de ongenode witte beer pas wegwandelen uit ons bewustzijn als deze zich hierin eerst welkom heeft gevoeld. Wegners devies luidt: ‘Stop stopping.’
Salkovskis (1985, 1990) stelt dat de dwangpatiënt lijdt aan de irrationele cognitie dat hij op één of andere manier verantwoordelijk is voor rare gedachten of beelden, terwijl ‘normale’ mensen er hun schouders voor ophalen. Het kenmerkende bij dwang is daarnaast het streven tot ongedaan maken, hetgeen ontbreekt bij depressieve mensen met een vergelijkbaar overwaardig verantwoordelijkheidsgevoel. Obsessionele invallen worden dus te lijf gegaan met ruminerende tegengedachten, die qua inhoud, net zoals bij het dwanggedrag, vaak gericht zijn op het weer onder controle brengen of op reiniging. Salkovskis ontwerpt een habituatiemethode. Hij draagt de patiënt op een obsessie op te roepen, en het rumineren te ontregelen. Dit kan op een drietal wijzen; in gedachten (zie Emmelkamp & Kwee, 1977), door middel van het onafgebroken opschrijven van de obsessie tot het verzadigingspunt, of, bij voorkeur, zoals Koekkoek deed, met audio–apparatuur. Maar de cassetterecorder, of beter nog een walkman, zou bij deze patiënte niet gebruikt worden voor een bestraffende of belonende geluidsprikkel, maar voor het onophoudelijk aanbieden van de door haar zelf ingesproken obsessionele invallen over de vermeende moord, bij voorkeur terwijl ze zich te midden van haar medescholieren bevindt. Ze kan nu aan den lijve ervaren dat haar benauwende gedachten verflauwen, niet dank zij, maar juist in afwezigheid van de dwangmatige tegengedachten.
Waarschijnlijk past de gedachtenstop beter bij drangproblematiek, of misschien zelfs bij hallucinaties (Jenner en Feijen, 1991). Voor zover er een heilzame werkzaamheid van uitgaat, moet deze waarschijnlijk toegeschreven worden aan het element van zelf opgeroepen blootstelling.
In 1968 schrijft Renynghe de Voxvrie over ‘L'Anafranil dans l'obsession’ (Hoes, 1991). Pas in de jaren tachtig komt grootschalig, dubbelblind gecontroleerd onderzoek op gang naar de werkzaamheid bij de obsessief–compulsieve stoornis. Katz, DeVeaugh–Geiss en Landau stellen in 1990 dat onomstotelijk is komen vast te staan dat clomipramine substantieel verlichting geeft bij dwang. Hoes concludeert dat in 50 tot 65% van de gevallen een verbetering wordt bewerkstelligd van gemiddeld 50%, van zowel dwanggedachten als dwanghandelingen, bij een minimale placebo–reactie van 5%. Fluvoxamine (Fevarin), fluoxetine (Prozac) en paroxetine (Seroxat) geven eveneens bemoedigende resultaten.
Men raadt bij clomipramine een hogere dosering aan dan bij depressie gebruikelijk is, tot 200 milligram per dag. Eenmaal goed ingesteld treedt een typisch psycholeptisch effect op, het zogenaamde distantiefenomeen. Betrokkene ervaart gevoelsmatig een afstand tot hetgeen hem tevoren uitermate benauwde, en is nu rijp voor actieve zelf–blootstelling. Het farmacotherapeutische werkingsmechanisme is onduidelijk. Consistente veranderingen in serotonerge variabelen ontbreken. Mogelijkerwijze is er sprake van een aspecifieke adjunctieve werking van het serotonerge agonisme. Wanneer de serotonerge bijwerkingen (transpiratie, droge mond) terugkeren, vaak na een maand of negen, kan er uitgeslopen worden, veelal tot een jarenlange onderhoudsdosis van bijvoorbeeld 20 milligram per dag.
Pato, Zohar–Kadouch, Zohar en Murphy (1988 constateren dat staken van de clomipramine, zelfs na jarenlang gebruik, tot aanzienlijke symptoomterugval leidt in ruim 90% van hun steekproef. Greist (1990) vindt daarom dat gedragstherapie van groot belang is bij patiënten die hun medicatie willen afbreken. Zijns inziens is gedragstherapie ook zonder medicatie uiterst effectief, wanneer dit althans op deskundige wijze plaatsvindt en de patiënt bereid is zich aan de instructies te onderwepren. Pepplinkhuizen en Verhoeven (1991) stellen dat ‘de farmacologische benadering in principe altijd samen dient te gaan met gedragstherapie.’
Mijns inziens ontneemt genezing door middel van clomipramine en zonder gedragstherapie de patiënt de kans op leerinzicht. Als voorbeeld moge de heer Mol dienen.
De heer Mol lijdt aan ernstige dwanggedachten en controledwang. Zijn productiviteit als electrotechnicus is minimaal ten gevolge van het eindeloos doen en ongedaan maken van handelingen, uit angst allerlei schade te berokkenen of niet geheel volgens ordelijke rechte lijnen te werken. Er vindt jarenlang gedragstherapie plaats volgens het zelfcontrolemodel. Het effect is beperkt. Tussentijdse scores op de IDB getuigen hiervan: 128, 127 en 101. Volledige afkeuring is onvermijdelijk. Clomipramine wordt geweigerd. De contacten sluipen uit. Het beleid beperkt zich ertoe de heer Mol te leren zich met zijn handicap staande te houden in gezin en vrijwilligerswerk. Jaren later decompenseert zijn vrouw. De dwang slaat als een heidebrand bij storm om zich heen (IDB: 145.) Als laatste redmiddel voor klinische opname vindt een proeftherapie met clomipramine plaats. De resultaten zijn verbluffend. Na een kwartaal meldt hij verward: ‘Ik probeer me de hele dag te herinneren waar ik mee bezig was, waar ik me druk over maakte. Ach, laat maar, denk ik dan al gauw.’ Enkele maanden later meldt hij dat zijn buurman hem radeloos te hulp riep, omdat hij het remsysteem van zijn auto geforceerd heeft. Na een kort moment van twijfel schiet de heer Mol te hulp. Hij lapt de boel met kunst– en vliegwerk op en beperkt de controle tot het meerijden met een enkel proefritje. ‘Tja, het ging eigenlijk te gemakkelijk. Het geeft me minder voldoening dan verwacht.’ Enige tijd later stelt hij voor weer part–time te gaan werken.
Voor de heer Mol leidt clomipramine, ondanks zijn diepgewortelde scepsis, tot een wonderbaarlijke genezing. Begrijpen doet hij het nog niet, net zo min als hij eerder de betekenis van zijn dwang echt heeft kunnen doorgronden. Impulsief staakt hij een aantal malen de medicatie, waarna de dwangklachten terugkeren. De gedragstherapie wordt voortgezet, en gaat nu echt vruchten afwerpen.
Pas de laatste paar jaar vindt in Nederland onderzoek plaats naar de wezenlijke kenmerken van de gedragstherapeutische relatie bij dwangstoornissen. Uit het verleden is slechts één experiment van betekenis in dit opzicht bekend; Rabavilas, Boulougouris en Perissak (1979) ontdekken bij follow–up–onderzoek na een behandeling met exposure–in–vivo bij dwangpatiënten dat aanmoediging, uitdaging en explicietheid een positieve bijdrage leveren, terwijl permissiviteit, verdraagzaamheid en neutraliteit een uitgesproken negatieve uitwerking hebben. Trijsburg (1985) stelt in overeenstemming hiermee dat een min of meer directe benadering, op basis van goede motivatie bij therapeut en patiënt, van meer belang is dan de gebruikte techniek, zolang deze zich maar richt op de dwang zelf. Ook Salkovskis (Berretty, 1991) en Haaijman geven bij hun workshops blijk van een activerende, prikkelende opstelling.
Recente onderzoeken (Hoogduin, Schaap & Severeijns, 1988; Blaauw & Emmelkamp, 1991) bevestigen voorlopig slechts het belang van de kwaliteit van de gedragstherapeutische relatie. Vooral de inschatting hiervan door de therapeut is een goede voorspeller van het eindresultaat. Maar de vraag welke ingrediënten bepalend zijn voor de kwaliteit laten zij onbeantwoord.
Het door Hoogduin aan Rachman en Hodgson ontleende zelfcontrolemodel, waarbij de patiënt zelf de mate van blootstelling bepaalt en verantwoordelijk blijft voor het uitvoeren van de responspreventie, biedt een reëel perspectief voor de ambulante behandeling van dwang. Ook dwanggedachten zijn in principe op dezelfde wijze bewerkbaar volgens de habituatiemethode van Salkovskis. Clomipramine levert een nuttige bijdrage als voorwaardenscheppende factor bij aanvang van, of tijdens een impasse in het gedragstherapeutisch proces. Wanneer ambulante gedragstherapie onvoldoende soelaas biedt of door volkomen verziekte gezinsverhoudingen op voorhand al geen kans van slagen krijgt, staan er in Nederland verschillende gedragstherapeutische klinieken met een lange staat van dienst ter beschikking. Na ruim vijfentwintig jaar ervaring met gedragstherapie hoeft dwangleed niet langer verborgen te blijven.
Literatuur
Summary