In zijn Die endliche und die unendliche Analyse noemde Freud (1937) drie ‘onmogelijke beroepen’, te weten opvoeden, regeren en analyseren. Ten aanzien van deze beroepen gaf hij aan dat daarover altijd meningsverschillen zullen bestaan. Wellicht hoort ook het werken met ‘het belang en het therapeutische nut voor de patiënt van alle aspecten van de opnamesituatie’ (Almond, 1974, p. xii) in dit rijtje thuis.
Nederland heeft op het gebied van de extra– en intramurale geestelijke gezondheidszorg een unieke positie in Europa verworven. Nergens in de ons omringende landen heeft die zorg eenzelfde kwalitatief hoog niveau bereikt. In Nederland heeft een aantal factoren geleid tot een adequate combinatie van milieutherapeutische inzichten, therapeutische stromingen en scholen. De koppeling van deze combinatie met de voor handen zijnde middelen en de dynamische instelling van beleidsmensen en hulpverleners heeft buitengewoon vruchtbaar gewerkt. Met het oog op ‘Europa 1992’ zal het erop aankomen de vooruitgeschoven positie te handhaven en deze indien mogelijk verder uit te bouwen.
Vanuit deze context bekeken leek het ons aangewezen de huidige ontwikkelingen in de klinische psychotherapie en de implicaties daarvan in een serie artikelen onder de aandacht van de lezer c.q. de vakgenoot te brengen. Indien men een klinisch psychotherapeutisch aanbod van hoog niveau wil blijven aanbieden, is het essentieel om op een flexibele wijze in te spelen op een veranderende tijdgeest, op nieuwe inzichten en ontwikkelingen alsook op nieuwe initiatieven van de overheid.
In Engeland werd tijdens en na de Tweede Wereldoorlog de aanzet gegeven voor de behandeling van patiënten in groepen, hetgeen later, toegepast op de klinische setting, zou resulteren in verschillende specifieke behandelingsstrategieën (Van der Linden, 1979). De gedachte van de ‘therapeutische gemeenschap’ mag dan ook gezien worden als het Britse antwoord op de psychoneurose. In Nederland heeft deze ‘beweging’ geleid tot verschillende specifieke ontwikkelingen (Lansen, 1977; Van der Linden, 1979; Eykman, 1982).
Vooraleer echter sprake was van therapeutische gemeenschappen werden, onder invloed van Carp, de inzichten van de Franse milieutherapeutische school in Nederland geïntroduceerd (bekende namen zijn onder andere die van Sivadon, Daumézon, Tosquelles, Lagache en Lebovici). Carp benadrukte eveneens het belang van het stimuleren van groepsvorming in de behandeling. Hij introduceerde zijn ‘actieve aanpassingstherapie’ in de Jelgersma–Kliniek te Oegstgeest. Zijn leerling Jongerius bouwde hierop verder in het psychotherapeutisch Centrum ‘de Viersprong’ te Halsteren.
Het is deze ‘kruisbestuiving’ van Carps inzichten met de therapeutische gemeenschapsgedachte die in Nederland heeft geleid tot een eigen, specifieke ontwikkeling. Voor een meer uitgebreid relaas over de ontwikkelingsgeschiedenis van de milieutherapie verwijs ik naar de literatuur (Jongerius en Rylant, 1989, pp. 19–35).
In 1974 wees Bierenbroodspot erop dat de therapeutische gemeenschap als groepsproces de antithese was van de individueel georiënteerde traditionele ziekenhuisbehandeling met elektroshock, psychofarmaca en slaapkuren. Al snel bleek echter dat de therapeutische gemeenschap als panacee niet werkte. Desalniettemin bracht de therapeutische gemeenschap(sgedachte) een omwenteling teweeg in de wereld van de klinische psychotherapie, maar ook in het psychiatrisch ziekenhuis. Geleidelijk aan, ‘by leaps and bounds’ (Frank, 1973), kreeg ook ‘de groep’ als behandelingsinstrument zijn plaats in de psychiatrische behandeling.
Terwijl de therapeutische gemeenschappen in het Verenigd Koninkrijk momenteel moeizaam pogen te overleven, is de groepstherapie in de klinisch–psychiatrische setting in volle bloei! (Yalom, 1983; Klein, 1985; Kahn e.a., 1986).
De therapeutische gemeenschapsgedachte legde de nadruk op de sociale interactie en toonde minder belangstelling voor het intrapsychische conflict van de patiënt. Naarmate de therapeutische gemeenschap als ‘helende gemeenschap’, mede in functie van een bepaalde tijdgeest, evolueerde van de uitgangspunten van Main, de belangrijkste grondlegger van de therapeutische gemeenschappen, naar Maxwell Jones’ opvattingen over democratisering, schoot men als behandelingsinstituut opnieuw zijn doel voorbij.
Na een aanvankelijk groot optimisme over de therapeutische mogelijkheden van de ‘grote groep’ c.q. de ‘patient–staff–meeting’, ging in de jaren zestig een aantal therapeutische gemeenschappen aan interne spanningen ten onder. Roberts (1980) beschreef de destructieve processen die daarbij plaatsvinden. Kernberg (1980) wees eveneens op de nadelige effecten van het werken met de ‘grote ongestructureerde groep’.
Kernberg (1984) schetste het belang van de tijdgeest. Hij gaf aan dat in de jaren zeventig, ten gevolge van de democratische aspirates van de therapeutische gemeenschap, het optimisme vanwege de effecten van nieuwe farmaceutische produkten en de ‘community mental health movement’, het accent op het voorkómen van opname was komen te liggen.
Hierdoor werden ambulante vormen van psychotherapie en sommige residentiële voorzieningen, zoals daghospitalen en multifunctionele eenheden opnieuw belangrijk binnen de scala van voorzieningen. Hoezeer de nadruk ook ligt op depathologiseren en op het op een flexibele wijze kunnen inschakelen van het gezonde potentieel van het systeem, toch blijft een opname soms noodzakelijk.
Door de beschreven evolutie in ideologieën, gecombineerd met wijzigingen in de geldstroom, komt men in intramurale behandelingssettings noodgedwongen tot reflectie over en actualiseren van hun behandelingsmodel. De afwikkeling van dit proces, dat normaliter zal leiden tot een nieuwe integratie en betere afstemming van de aanwezige deskundigheid en middelen, is een complex gegeven.
Cumming en Cumming (1962), Jongerius (1963, 1981), Van der Linden (1979), Janzing en Lansen (1985), Heim (1985) en Kernberg (1984) onderstreepten allen de noodzaak om, op geleide van variërende behandelingsdoelstellingen, verschillende therapeutische milieus als het ware ‘op maat’ aan te bieden aan verschillende patiëntenpopulaties.
Jongerius (1981) onderscheidde de volgende vier behandelingsdoelstellingen: psychotherapie, (re)validatie, training en verzorging. Al naar gelang het behandelingsdoel zullen de elementen van de behandeling verschillen of telkens anders gericht zijn.
Het werken volgens milieutherapeutische principes vereist niet alleen een gerichte aanpak ten aanzien van de individuele patiënt, maar tegelijkertijd ook een actieve en voortdurende bemoeienis met de organisatie van het therapeutische milieu (Heim, 1985). Met Van der Linden (1984) kan niet genoeg onderstreept worden dat klinische psychotherapie niet begrepen moet worden als psychotherapie in de klinische situatie maar als psychotherapie via of met gebruikmaking van de situatie. Dit betekent dat de afdeling zélf, met haar cultuur, haar regels, rollen, taken en programma's, als psychotherapeutisch agens wordt gehanteerd. Ook de verwijzers en familieleden van opgenomen patiënten dienen op actieve wijze bij de organisatie van de behandelingscontext betrokken te worden.
De organisatie van ‘het therapeutische veld’ (Van der Linden, 1984) van de setting – zowel met betrekking tot datgene wat de patiënten in het kader van de behandeling nodig hebben, als tot datgene wat de staf nodig heeft aan organisatie en deskundigheid – is de essentie van wat intussen ‘klinische psychotherapie’ is gaan heten. In dit vakgebied is inmiddels ook heel wat veranderd. Mede onder invloed van een andere tijdgeest is de sterk ideologisch georiënteerde therapeutische gemeenschapsgedachte vervangen door meer theoretisch onderbouwde inzichten, die de leidraad vormen voor een meer gedifferentieerd aanbod. In Nederland werd in 1982 een beroepsvereniging van klinisch psychotherapeuten opgericht. Negen jaar later lezen we in het rapport ‘Klinische Psychotherapie’ (GHIGV–werkgroep, 1991) het volgende:
‘Klinische psychotherapie vereist de aanwezigheid van een psychotherapeutische behandelvisie voor een aantal geselecteerde patiënten in een speciaal daarvoor ontwikkelde organisatievorm. De totale aanpak is gebaseerd op één psychotherapeutische behandelvisie, die goed doordacht is en door alle medewerkers wordt onderschreven. De vormgeving van de behandeling in het daarvoor in stand gehouden behandelklimaat is zodanig dat een psychotherapeutisch proces bij de patiënten in alle mogelijke opzichten wordt gefaciliteerd. Aldus kan klinische psychotherapie alleen goed plaatsvinden, wanneer daarvoor een speciaal psychotherapeutisch behandelsysteem ontwikkeld is’ (p. 19).
De discussienota preciseert verder:
‘Samenvattend is de werkgroep van oordeel dat het opstellen van doelmatige psychotherapeutische behandeleenheden aan de rand van het psychiatrisch ziekenhuis in beduidende mate bijdraagt aan het terugdringen van het aantal nieuwe long–stay patiënten’ (p. 39).
In de in dit nummer startende serie ‘klinische psychotherapie’ willen we vakgenoten de ruimte bieden om over hun ambachtelijke werk te rapporteren. De bedoeling is tevens auteurs aan het woord te laten over de verschillende psychotherapeutische settings waarvan telkens andere aspecten belicht kunnen worden, zoals de patiëntenpopulatie (psychopathologie), de gebruikte technieken en setting–variabelen, een en ander mede in het licht van het door de overheid gevoerde substitutiebeleid. Ten slotte hopen wij ook aandacht te besteden aan wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot klinische psychotherapie.
