Aan metaforen geen gebrek op het symposium van het Psychoanalytisch Instituut Amsterdam op 29 november 1991 ter gelegenheid van het 45-jarig bestaan. De psychoanalyse werd vergeleken met een patiënt die op sterven na dood is, met de auto die – hoewel sterk veranderd sedert de eerste typen – niet meer weg te denken valt, met het communisme dat zijn grondlegger Marx niet meer dan honderd jaar heeft kunnen overleven en met een monument dat zorg verdient.

Het Psychoanalytisch Instituut Amsterdam heeft zijn jubileumfeest willen vieren in het gezelschap van buitenstaanders. Om te beginnen door hen uit te nodigen bij dit symposium en vanuit eigen huis een indruk te geven van datgene waar men zich therapeutisch en wetenschappelijk binnen het instituut zoal mee bezig houdt. Vervolgens door enkele prominente ‘buitenstaanders’ in de gelegenheid te stellen te komen vertellen wat er met de psychoanalyse mis is of zou kunnen zijn – overigens niet zonder dat daar weer vanuit eigen kring publiekelijk op gereageerd werd.

Die buitenstaanders toonden zich om verschillende redenen bezorgd over de levenskansen van de jubilaris. Het was Paul Schnabel, socioloog, hoogleraar Geestelijke Gezondheidszorg aan de Rijksuniversiteit Utrecht, die de psychoanalyse even vergeleek met het communisme. In zijn betoog, waarin hij overwegingen over de relatie tussen psychoanalyse en maatschappij als intellectuele confetti over het publiek strooide, waarschuwde hij voor het gevaar waaraan de beweging zich blootstelt die, net als het communisme, vanuit het centrum georganiseerd wil zijn, met sterke controle naar binnen. Spelend met de relatie tussen de levensduur van een beweging en het moment van overlijden van haar grondlegger kreeg de psychoanalyse van Schnabel in elk geval nog 45 jaar te gaan.

Of het psychoanalytisch ambacht in ons land het ook nog zo lang zal maken, stond ter discussie in de bijdrage van Bert Holman, hoofd van de afdeling Geestelijke Gezondheidszorg van de Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars, en in die van Nico Oudendijk, hoofd Directie Geestelijke Gezondheidszorg en Beroepen van het Ministerie van WVC. Holman ontrolde een betoog in 37 paragrafen dat het gehoor dwong onder ogen te zien hoe in het nieuwe stelsel van ziektekostenverzekering een ‘specifieke zorgvorm’ als de psychoanalyse weinig kans maakt te overleven tenzij daartoe een bovenregionale organisatie in het leven wordt geroepen. Alleen al om redenen van goed koopmanschap valt hiervoor te pleiten, zo stelde Holman. Een korte-termijnbeleid zou er, zijns inziens, toe kunnen leiden dat opgebouwd vakmanschap verdwijnt, deskundigheden en opleidingskansen teloorgaan, waardoor dit vakmanschap vervolgens opnieuw en tegen veel hogere kosten opgebouwd zal moeten worden, eenvoudigweg omdat de vraag naar psychoanalyse blijft bestaan. Maar over de haalbaarheid daarvan was hij niet zonder meer optimistisch. Oudendijk stelde dat de psychotherapie, inclusief de psychoanalyse, onderdeel zal moeten blijven uitmaken van het basispakket in het nieuwe stelsel. Maar waar de rijksoverheid straks over de positie van de psychoanalytische instituten geen zeggenschap meer zal hebben, moest hij zich beperken tot een aanbeveling. Die luidde dat deze instituten zich gezamenlijk als partij dienen te manifesteren en vooral taken aan zich moeten trekken als indicatiestelling, zorgtoewijzing, consultatie, dienstverlening en het bewaken van kwaliteitssystemen.

Leo de Nobel, directeur van het jubilerende instituut, wees erop dat de bescherming die werkers in de gezondheidszorg tot op heden door regelgeving van de overheid hebben genoten uiteraard heeft berust op het object van de door hen geboden zorg en bescherming; het menselijk lijf en leed. Dit object brengt voor de werkers bijzondere verantwoordelijkheden met zich, terwijl het van de omgeving (zoals de verzekeraars) zorgvuldige bescherming vraagt. In dit kader riep hij op ervoor te zorgen dat wijzigingen in de regelgeving de op dit moment lopende behandelingen niet in gevaar zullen brengen. Ook De Nobel bepleitte samenwerking tussen de twee psychoanalytische verenigingen en hun instituten ten einde te bewerkstelligen dat zij die een psychoanalytische behandeling nodig hebben die ook in de toekomst zullen kunnen krijgen en te garanderen dat psychoanalytici hun vak kunnen blijven uitoefenen.

Het was aan Rien Verbaten, hoogleraar Fysiologische Psychologie aan de Rijksuniversiteit Leiden, om de bijl te leggen aan de wetenschappelijke wortels van de psychoanalytische theorie en om de effectiviteit van de eraan ontleende behandelingsmethode in (ernstige) twijfel te trekken. Zijn betoog en de reactie erop van Margit Deben-Mager, psychiater en stafmedewerkster van het PAI, leverden een mooi voorbeeld van intellectueel misverstand. De hoogleraar fysiologische psychologie Verbaten toetste Freuds droomtheorie aan recente inzichten en concludeerde dat Freuds uitgangspunten achterhaald zijn. Met de effectiviteit van de psychoanalytische behandelingsmethode zoals die empirisch is vastgesteld was het volgens Verbaten niet veel beter gesteld. Weliswaar is het genezingspercentage van psychodynamische therapieën circa 30 procent maar dit percentage zou ook bereikt worden met een placebo.

Margit Deben-Mager had er niet zoveel moeite mee te erkennen dat Freuds psychofysiologische speculaties niet langer opgaan. Veel belangrijker leek haar echter de vraag hoe het gesteld is met de functie en betekenis van de psychische activiteit van dromen. Bijzonder fraai werd deze benaderingswijze geïllustreerd door een op dia weergegeven gedichtje van Milton Miller dat in enkele regels schetst wat er allemaal in het slaaplaboratorium is gebeurd met de geliefde om dan te eindigen met: ‘… / We have tracked her EEG, The haunting doubt that still remains, Is does she dream of me?’ Met andere woorden: waar gaat die droom over en wat vertelt hij mij over iemands innerlijke leven? Verbaten ontkende niet dat dit op zichzelf een betekenisvolle vraag is, aangezien ‘er een zingeving optreedt vanuit de neocortex, die maakt dat de inhoud van de droom ten slotte heel individueel bepaald is’. Het is natuurlijk bij uitstek die zingeving die voorlopig voor psychoanalytisch onderzoek veel relevanter is dan de kennis van fysiologische correlaten. Margit Deben maakte ook nog enkele kritische kanttekeningen bij het door Verbaten genoemde effectonderzoek. Vooral wraakte zij het feit dat in de geciteerde meta-analyse nogal uiteenlopende therapieën, variërend van de behandeling van gedragsgestoorde kinderen tot de counseling van mensen die willen ophouden met roken, op een hoop waren gegooid. Dagvoorzitter Arend Jan Heerma van Voss, eindredacteur van het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, die al heel wat discussies had kunnen afronden met het noodverband van het compromis, taxeerde de kloof tussen Verbaten en Deben-Mager als voorlopig onoverbrugbaar.

Willem van Tilburg, hoogleraar Klinische Psychiatrie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, maakte duidelijk welke veranderingen de psychoanalyse heeft ondergaan sedert 1900. Hij schetste hoe in het ‘klassieke model’ de psychoanalyticus in relationeel opzicht als het ware aan de periferie staat door de handhaving van de eigenschappen anonimiteit, neutraliteit en abstinentie. In het ‘objectrelatie-model’, dat sedert de jaren zestig opgeld doet, wordt de analyticus beschouwd als meer dan alleen maar een object waaraan de analysand overdrachtsfantasieën kan hechten. Hij wordt nu ook een object waarmee een reële relatie wordt onderhouden, die kan groeien en die min of meer volwassen aspecten kan bevatten.

In een nog in ontwikkeling verkerend derde model, genaamd het ‘twee-persoonsmodel’, wordt de superioriteitspositie van de analyticus verder gerelativeerd. Op grond van de bij ieder mens, ook de analyticus, bestaande neiging tot het vertekenen van de waargenomen sociale werkelijkheid wordt in dit model aangenomen dat de realiteit in de therapeutische relatie geen objectief gegeven is, dat door de analyticus op grond van de waargenomen overdracht kan worden vastgesteld. In plaats daarvan dienen analyticus en analysand volgens dit model gezamenlijk te zoeken naar wat reëel en minder reëel is. Daarbij zou meer recht worden gedaan aan de ook bij deze relatie bestaande wederzijdse beïnvloeding, ten opzichte waarvan, volgens Van Tilburg, zowel analyticus als analysand een ‘meta-positie’ kunnen innemen. Het wekt dan ook geen verbazing dat zij die vanuit dit model werken meer belangstelling hebben voor de mening van de analysand in het rapporteren over dat wat er in een psychoanalyse gebeurt.

Interessant genoeg kon Folkert Beenen, adjunct-directeur kwaliteitsbewaking van het PAI, op grond van een recent binnen dit instituut verricht proces- en effectonderzoek vertellen dat ex-analysanden en hun voormalige behandelaars het op zichzelf eens waren over het belang van de zogenaamde ‘ontdekkende’ factoren in de behandeling. De ex-analysanden bleken echter veel meer dan de analytici geneigd ook het directe persoonlijke contactbinnen de analytische situatie te noemen als een belangrijk therapeutisch element. Natuurlijk is het feit dat ex-patiënten bepaalde factoren als belangrijker waarderen dan hun voormalige therapeuten strikt genomen nog geen bewijs voor het therapeutische gewicht van deze factoren. Maar het is zeker een intrigerend gegeven, dat naar voren kon komen dank zij het feit dat ex–patiënten zo nadrukkelijk naar hun visie gevraagd werd.

Eén ex-patiënt werd ten tonele gevoerd door Han Groen-Prakken, opleidingsanalytica van de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse. Ten tijde van de behandeling was hij een jongen van negen jaar. Mevrouw Groen liet zien hoe het ook bij een kind met een deels organisch bepaalde spraak- en taalontwikkelingsstoornis zin heeft de emotionele betekenis van het spreken van de taal op het spoor te komen. In dit geval leidde het ertoe dat een langdurig gestagneerde ontwikkeling weer op gang kon komen. De inmiddels volwassen ex-patiënt evalueerde zijn verbetering in een vloeiend verlopend telefoongesprek met zijn voormalige analytica aldus: ‘Ach ja, gevoel hè, net als vroeger.’

Christa Widlund-Broer, psychologe en stafmedewerkster van het PAI, bepleitte in haar reactie op de bespiegelingen van Paul Schnabel onder andere het uitdragen van psychoanalytische kennis buiten het territoir van de spreekkamer. Haar pleidooi lag in het verlengde van de opzet van dit jubileumsymposium. Door het uitnodigen van buitenstaanders en het aangaan van de discussie met de critici onder hen, heeft het Psychoanalytisch Instituut Amsterdam op veerkrachtige wijze getuigenis afgelegd van zijn vitaliteit.