Clinical and Experimental Psychiatry is een nieuwe serie in de reeks Monograph series die tot stand komt onder auspiciën van het Department of Psychiatry of the Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical center. De serie is bedoeld om recente ontwikkelingen op het vakgebied te volgen en om de verschillende gezichtspunten die bestaan binnen de diverse benaderingen bij elkaar te brengen. Het eerste deel van deze nieuwe serie, Contemporary approaches to psychological assessment onder redactie van Wetzler en Katz, poogt een overzicht te geven van de huidige benaderingen in het veld van persoonlijkheidsonderzoek. Alle auteurs van de zeventien hoofdstukken zijn op één na verbonden aan het Albert Einstein College of Medicine. Het boek bestaat uit vijf delen: strategieën van persoonlijkheidsonderzoek, methoden, cognitie en intellect, ego-functies; het laatste deel betreft ‘verwante onderwerpen’.
In het eerste hoofdstuk, ‘Focal Assessment’, blijkt dat het overzicht van de huidige benaderingen op het gebied van persoonlijkheidsonderzoek beperkt zal blijven tot de descriptieve diagnostiek. Wetzler legt de nadruk op veranderingen in de psychiatrie die meer in de richting gaan van specifiekere behandelingen, zowel medisch als psychotherapeutisch. Daarom is er behoefte aan een nieuw soort psychologische tests. In plaats van Rorschach, TAT en WAIS is er nu behoefte aan meetinstrumenten die directer de toestand van de cliënt beschrijven. Klassiek persoonlijkheidsonderzoek is niet meer nodig, want het geeft geen antwoord op vragen die psychiaters beantwoord willen hebben. Als psychologen met dit soort onderzoek doorgaan prijzen ze zich uit de markt, zo stelt de auteur.
Het tweede hoofdstuk, van de hand van Katz, beschrijft een benadering van persoonlijkheidsonderzoek (‘the multivantaged approach’) waarbij wordt uit gegaan van drie componenten (affect, cognitie en gedrag). Deze zijn onderverdeeld in veertien constructen, die op verschillende manieren gemeten worden. Het construct angst wordt bijvoorbeeld gemeten door middel van een op video opgenomen interview, beoordelingen van verplegend personeel en door zelfbeoordelingen van de cliënt. Uit de verschillende constructen wordt een profiel samengesteld dat een globaal beeld geeft van de psychische toestand van de cliënt. Met deze methode kunnen profielen van verschillende diagnostische categorieën vergeleken worden. Zo bleek bijvoorbeeld dat patiënten met een unipolaire stemmingsstoornis hoger scoorden op angst, somatisatie en agitatie dan patiënten met een bipolaire stemmingsstoornis.
In deel twee staat de vraag centraal met welke methode kwantificeerbaar materiaal verzameld moet worden. Als eerste bespreekt Harkavy Friedman validiteit en betrouwbaarheid van gestructureerde interviews. De SAD (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) wordt een bruikbaar hulpmiddel genoemd om affectieve stoornissen en schizofrenie differentieel te diagnostiseren. Als diagnostisch instrument sluit het aan bij RDC (Research Diagnostic Criteria) en DSM III-R. Een nadeel is dat het interview anderhalf à twee uur duurt en dat het alleen kan worden afgenomen door hoger opgeleid personeel. Verder komt nog aan bod de DIS (Diagnostic Interview Schedual), waarvan betrouwbaarheid en validiteit omstreden worden genoemd. Wel wordt de DIS, dank zij zijn gestructureerdheid, geschikt geacht voor grootschalige epidemiologische studies. Tot slot concludeert de auteur dat gestructureerde interviews tijdrovend zijn. Een voordeel is wel dat ze te gebruiken zijn bij zowel patiënten- als nietpatiëntenpopulaties en dat de communicatie tussen clinici onderling door het gebruik ervan verbeterd is.
Vervolgens wordt door Wetzler de zelfrapportage door de cliënt als meetmethode besproken. In algemene zin worden twee beperkende antwoordtendenties genoemd. Ten eerste is er de ‘cry for help’: het erger doen voorkomen dan het geval is. Ten tweede is er ‘denial’: het minder erg voordoen dan het geval is in verband met sociale wenselijkheid. Het hoofdstuk bespreekt drie populaire psychologische tests (MMPI, MCMI en SCL–90) met betrekking tot onderwerpen als het diagnostiseren van depressie, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen en het meten van klinische veranderingen. De depressie in engere zin lijkt met behulp van deze tests onderscheiden te kunnen worden. De diagnose schizofrenie valt er niet mee te onderscheiden. Bij persoonlijkheidsstoornissen is het probleem dat de actuele toestand van de cliënt de meting niet mag beïnvloeden. Dat dit wel gebeurt wordt beschouwd als een nog onopgelost probleem. Voor het meten van klinische veranderingen wordt de SCL–90 door de auteur aanbevolen.
De laatste twee hoofdstukken van het deel over meetmethoden zijn gewijd aan projectieve tests. Dit is opmerkelijk gezien de benadering die in hoofdstuk 1 door Wetzler geschetst werd. Wellicht hierom begint Leiter het hoofdstuk over de rol van projectieve tests op enigszins defensieve toon. De tijdgeest wordt door hem gekenschetst als pragmatisch, medisch en kostenbewust. Hij merkt op dat betrouwbaarheid en validiteit in de diagnostiek steeds belangrijker zijn geworden. Projectieve tests worden daarom steeds minder gebruikt. In tweede instantie zijn ze wel bruikbaar, bij meer uitgebreid (structureel) onderzoek. Het gebruik van de projectieve tests bij borderline-problematiek wordt hier slechts zijdelings genoemd. Het laatste hoofdstuk van dit deel is geheel gewijd aan de Rorschach-test. Het is een aardige kennismaking en geeft een goede indruk van de complexiteit van de test. Het ‘comprehensive system’ van Exner wordt uitvoerig beschreven. De auteur van dit hoofdstuk, Howard, kiest juist voor dit systeem omdat het a-theoretisch is. De test zal volgens de auteur een favoriet stuk gereedschap blijven in handen van specialisten.
Het derde deel stelt het meten van cognitie en intellect centraal. Een traditioneel onderdeel van persoonlijkheidsonderzoek is het klinische gebruik van intelligentietests. Als eerste worden in dit deel de Wechsler-intelligentieschalen besproken. De auteur, Howard, laat zien welke patronen op pathologie duiden. Totale-IQ, verbale- en performale-IQ, intersubtest-spreiding, intrasubtest-spreiding en kwalitatieve analyse zijn vijf niveaus van interpretatie van de IQ-test die betrokken worden bij het vormen van hypothesen over het functioneren van de cliënt.
In het volgende hoofdstuk, geschreven door Kay, wordt een methode voorgesteld om met behulp van cognitieve metingen differentiële diagnosen te stellen. De methode staat nog in de kinderschoenen, maar volgens Kay kan deze door zijn meer wetenschappelijke benadering ‘de kunst van het diagnostiseren’ gaan vervangen. Het idee erachter is dat met behulp van combinaties van cognitieve stoornissen onderscheid gemaakt kan worden tussen psychiatrische stoornissen. Het probleem is dat het bestaande arsenaal van meetinstrumenten vooralsnog niet toereikend is gezien de slechte psychometrische eigenschappen bij toepassing bij psychiatrische populaties. De auteur ziet hier een belangrijk terrein voor verder onderzoek.
Het vierde deel behandelt het meten van ego-functies. De auteurs, Plutchik en Conte, stellen dat ‘ego defenses’ en ‘copingstyles’ verwant zijn. Er worden vier vragenlijsten besproken die gebaseerd zijn op de psychoevolutionaire theorie van Plutchik. Het idee is dat alle persoonlijkheidstrekken (traits) te herleiden zijn tot twee of meer basisemoties die een conflict oproepen. De ‘lifestyle index’ voor het meten van ‘ego defenses’ wordt eveneens besproken. Terloops wordt nu de psychoanalyse erbij gehaald. Ze wordt bedankt voor haar bijdrage op dit gebied. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primitieve en ontwikkelde afweermechanismen. Dit onderscheid wordt belangrijk genoemd voor de diagnostiek bij borderline-pathologie. Bellak schreef een zeer leesbaar hoofdstuk over ‘ego functioning assessment’ (EFA). EFA zou een brug kunnen slaan tussen descriptieve diagnostiek en dynamische (structurele) diagnostiek, zo stelt de auteur. Bellak komt uit op twaalf noodzakelijke en voldoende ego-functies. De EFA meet zowel ‘states’ als ‘traits’. De hoofdklacht, huidige symptomatologie en persoonlijke geschiedenis geven informatie over het functioneren van het ego in het verleden en in de tegenwoordige tijd. Er kan dus een uitspraak worden gedaan over de persoonlijkheidsstructuur. De EFA is in feite een handleiding voor clinici waarmee de ego-functies van cliënten gescoord kunnen worden. De methode kan ook in de loop van de behandeling worden toegepast.
Het laatste deel van Contemporary Approaches to Psychological Assessment behandelt culturele en etnische problematiek bij persoonlijkheidsonderzoek. De auteur Jewel bepleit een benadering waarbij het systeem van de cliënt bij de diagnostiek betrokken wordt teneinde vast te stellen dat symptomen syntoon of dystoon zijn met de desbetreffende (sub)cultuur. Aan bod komen verder nog het gebied van de gezondheidspsychologie en de training van psychologen.
Tot slot nog enkele kritische kanttekeningen. Het boek is zodanig geschreven dat het door geïnteresseerden van buiten het vak gelezen kan worden. De hoofdstukken hebben het karakter van een introductie in het desbetreffende gebied.De technische passages zijn redelijk beknopt gehouden. Wel moet gezegd worden dat het een erg Amerikaans boek is. Zo nu en dan krijgt de lezer te veel de indruk dat het belangrijkste doel van het boek is het Albert Einstein College of Medicine aan te prijzen.
De nadruk ligt steeds op descriptieve diagnostiek. In het inleidende hoofdstuk wordt niets gezegd over het onderscheid tussen descriptieve en structurele diagnostiek, zoals dat door De Jonghe (1989) beschreven is. Kernbergs ‘structural interview’ wordt bijvoorbeeld nergens genoemd. Alleen in de hoofdstukken over projectieve tests en egofuncties wordt even aangestipt dat er wel zoiets is als onderliggende psychodynamiek. Ook wordt de rol van psychologische tests bij de diagnostiek van borderline-pathologie nergens beschreven. Naar mijn mening maakt dit dat het boek geen volledig overzicht geeft van de huidige benaderingen op het gebied van persoonlijkheidsonderzoek. Jammer is ook dat het het boek alleen over persoonlijkheidsonderzoek gaat. Ik had graag gezien welke toepassingen op het gebied van indicatiestelling deze diagnostiek heeft. Het is natuurlijk van het grootste belang dat een zo ver ontwikkelde diagnostiek aansluit bij een uitgebreid scala aan behandelingsmethoden. Naar mijn mening zou het goed zijn geweest als de samenstellers van dit boek de noodzaak van de, door hen aanbevolen, nieuwe benadering van persoonlijkheidsonderzoek aannemelijk hadden gemaakt door wat vaker het verband te leggen met bestaande behandelingsmethoden.
Verder moet mij nog van het hart dat de nadruk die gelegd wordt op de veranderde eisen die aan persoonlijkheidsonderzoek gesteld worden in verband met de kortere duur van opnamen, het wijdverbreide gebruik van psychofarmaca en de korte en gerichte interventies, koude rillingen over mijn rug doet lopen. Ik vraag mij af waar de dames en heren psychiaters zelf met hun problemen naartoe gaan – waarschijnlijk toch eerder vijf keer per week een uurtje op de divan, voorafgegaan door een uitgebreid persoonlijkheidsonderzoek, dan een snelle screening van symptomen en vervolgens naar de afdeling voor korte opname in het Albert Einstein College of Medicine. Het is opmerkelijk dat de meeste auteurs de veranderingen zo karakterloos gemakkelijk accepteren. Allemaal lopen ze achter de nieuwe trend aan, een nieuwe trend die natuurlijk niets meer is dan een demonstratie van onmacht. Een bewijs van onvermogen problemen op te lossen die veroorzaakt worden door de druk van een voortdurend groter wordend aantal mensen dat behandeling nodig heeft.