De auteur is als orthopedagoog/aspirant-gedragstherapeut verbonden aan het behandelingsinstituut. Tot zijn taakstelling behoort, behalve het verrichten van individuele gedragstherapie, ook het diagnostisch onderzoek, het ontwerpen van behandelplannen, het begeleiden van groepsleiding en het schrijven van verlengingsadviezen voor de rechtbank. Het combineren van deze taken brengt een aantal problemen met zich – bijvoorbeeld ten aanzien van het hanteren van vertrouwelijke informatie, mogelijke tegenstrijdigheden tussen psychotherapeutische belangen en het belang van verlengingsadviezen voor de rechtbank. Hoe belangrijk deze ook zijn, de ruimte ontbreekt om er in het kader van dit artikel nader op in te gaan.

Hetzelfde geldt voor het multidisciplinaire aspect van de behandeling. Hoewel de individuele gedragstherapie is ingebed in een behandeling waarin verschillende disciplines intensief met elkaar samenwerken (zie bijvoorbeeld onder ‘Behandeling’), beperkt dit artikel zich tot de individuele gedragstherapie. Het zal duidelijk zijn dat de gedragstherapie niet een op zichzelf staand gebeuren kan zijn, maar dat de samenwerking met andere disciplines zoals sociotherapeuten, arbeidstherapeuten, artsen en verpleegkundigen van groot belang is voor het welslagen van een behandeling.

In het algemeen zijn de cliënten bij opname niet of slechts kortdurend gemotiveerd voor behandeling. Meestal gaat het om een gedwongen opname. Vaak bestaat er wantrouwen tegenover de hulpverlening en in veel gevallen – dit is mede afhankelijk van de aard van de persoonlijkheidsstoornis – is er weinig of geen lijdensdruk.

Voor het merendeel van de cliënten is het (te) moeilijk een ‘weloverwogen beslissing’ te nemen om bepaald gedrag te willen veranderen en zich daarvoor in te zetten (zie voor mogelijke toepassingen van motivatie-verhogende interventies: Van Beek, 1989; Schipper, Van Emst & Van Bilsen, 1988). De enige (extrinsieke) motivationele factor is voor velen – als stok achter de deur – de straf bij recidive.

Gelukkig is het niet zo dat cliënten louter en alleen maar op negatieve gronden aan een individuele gedragstherapie beginnen. Voor een aantal betekent het krijgen van individuele aandacht al heel veel en komt dat tegemoet aan hun behoefte aan exclusieve aandacht. Als het goed is – maar dat is helaas niet altijd het geval – gaan ze het empathische en structurerende karakter van de therapeutische relatie als positief bekrachtigend ervaren en ontstaat gaandeweg een goede werkrelatie.

Behandeling door middel van gedragstherapeutische methoden en technieken vindt op twee manieren plaats, namelijk mediërend en in de vorm van individuele gedragstherapie.

Niet iedere bewoner komt in aanmerking voor individuele gedragstherapie. Factoren als intelligentieniveau (en daarmee ook de capaciteiten tot introspectie en verbaliseren), de aard van de psychopathologie en de aard van het probleemgedrag zijn medebepalend bij de indicatiestelling. In de praktijk komt het erop neer dat vooral de bewoners met een IQ van ± 70 of meer ervoor in aanmerking komen.

Ter illustratie van de verschillende behandelingsmogelijkheden volgt nu een beschrijving van de behandeling van de eerdergenoemde cliënt zoals die tot nu toe verlopen is. Deze behandeling vond eenmaal per week gedurende drie kwartier plaats.

Begonnen werd met het oefenen van het herkennen, differentiëren en identificeren van emoties. Dat deden we aan de hand van wekelijkse opdrachten, opklimmend in moeilijkheidsgraad en met behulp van de eerdergenoemde kaartjes. Allereerst kwam de polariteit ‘ik voel me goed’ versus ‘ik voel me niet goed’ aan de orde; vervolgens ‘de vier B's’: Bang-Boos-Blij-Bedroefd.

Omdat de cliënt daartoe de mogelijkheden leek te hebben, werden hierna de emoties nog nader gedifferentieerd. Daarbij werd gebruik gemaakt van het werk van Ringrose en Nijenhuis (1986), die een aantal praktische en speelse ideeën aanreiken om het herkennen en benoemen van emoties te oefenen, zoals een ganzenbord met allerlei opdrachten en een quiz.

Na een aantal weken begon het oefenen vruchten af te werpen en bleek de cliënt redelijk in staat emoties te differentiëren.

Daarnaast werkten we gedurende een aantal maanden met zelfregistratie -opdrachten. Wekelijks moest de cliënt bijhouden hoe vaak hij zichzelf bevredigde, op welke wijze dat plaatsvond (bijvoorbeeld met kleren van zichzelf of die van een ander) en met welke fantasieën dat gepaard ging (bijvoorbeeld over kinderen of dieren).

Na verloop van tijd werd deze informatie zoveel mogelijk in verband gebracht met de hiervoor besproken gevoelsbelevingen. Hierdoor ontstond bij de cliënt langzamerhand enig inzicht in de koppeling tussen het hebben van bepaalde onlustgevoelens en de toename van seksuele spanning.

Ondanks dit toegenomen inzicht kon de cliënt geen weerstand bieden aan de behoefte zich te bevredigen met kleren van een medebewoner (en in een later stadium van de therapie met kleine dieren). Op basis hiervan werd besloten tot een aantal maatregelen (bijvoorbeeld het – tijdelijk – inperken van zijn bewegingsvrijheid). Ook werd hij door de andere behandelaars (groepsleiding, arbeidstherapeut en dergelijken) strenger gecontroleerd op zijn gangen. De cliënt ervoer deze vorm van stimuluscontrole overigens als een steun in de rug. In de individuele therapie werd getracht door middel van een interventie die zich richtte op het onderbreken van de relatie tussen prikkel en gedrag (S-R-koppeling) het gedrag onder controle van de cliënt te brengen. Alvorens tot actie over te gaan diende hij eerst een aantal (door hemzelf bedachte) barrières te nemen: muziek draaien, orgel spelen, z'n kamer en kast opruimen. De laatste barrière bestond uit het beluisteren van een cassettebandje. Hierop was als eerste een passiviteits-inductie (Dethlefsen) te horen. Daarna volgde een instructie van de therapeut om in de voorstelling vanaf zijn kamer (waar hij de band beluisterde) stap voor stap te gaan naar de plaats waar de kleren (en in een later stadium van de therapie de konijnen) waren. Op het moment dat hij in de verbeelding voor de kleren stond confronteerde de therapeut hem met de negatieve consequenties van zijn daad: langer verblijf in het instituut, geen verlof enzovoort.

Waterdicht was deze methode niet. Regelmatig kwam het voor dat hij de barrières liet voor wat ze waren. Bij minder hoog opgelopen spanning bleek deze methode wel toereikend.

Aangezien zijn kennis van seksualiteit lacunair bleek te zijn, werd een aantal malen aandacht besteed aan seksuele voorlichting.

Na een aantal maanden therapie vertelde de cliënt dat hij zijn eigen penis niet aan durfde te raken, behalve bij het plassen. Ook durfde hij er niet naar te kijken. Voor zover hij zich kon herinneren had hij nog nooit zijn penis gewassen. Hij durfde dit bijna niet te zeggen, was er zeer gespannen onder en schaamde zich enorm.

In verband hiermee zijn we, ter voorbereiding op systematische desensitisatie, begonnen met relaxatie-oefeningen volgens de methode-Jacobson. De oefeningen waren aangepast aan het niveau van de cliënt (Verberne, 1989). De cliënt bleek zich opvallend goed te kunnen ontspannen.

In aansluiting hierop vond systematische desensitisatieplaats voor zijn angsten voor het kijken naar zijn penis, het aanraken en het wassen ervan, waarbij de voorhuid naar achteren geschoven moest worden.

Het wassen van de penis diende twee doelen, namelijk het bevorderen van lichaamshygiëne en het verminderen van angst- en schaamtegevoelens, die hem ook bij een eventueel toekomstig seksueel contact zouden kunnen belemmeren.

Allereerst werd in de voorstelling geoefend. De eerste keren was cliënt extreem gespannen, maar hij bleek heel goed in staat dat aan te geven en zich met behulp van de ontspanningsoefeningen weer te ontspannen. Na een aantal weken werd overgegaan tot het trainen in vivo: een kwartier vóór aanvang van de sessie, alleen op zijn eigen kamer.

Nadat ook dat naar zijn zeggen goed leek te gaan stelde ik hem voor een controleafspraak met de huisarts te maken (tevens controle op de oefening). Hij zag hier enorm tegenop en stelde de afspraak een aantal weken uit. Uiteindelijk bleek dat de cliënt al enige tijd was teruggevallen. In het verborgene bevredigde hij zich met konijnen.

Naar aanleiding hiervan werd getracht na te gaan hoe deze terugval tot stand was gekomen, waarbij we ons vooral richtten op de mogelijke antecedenten. De cliënt bleek heel goed in staat onder woorden te brengen wat aan de terugval vooraf was gegaan (hoog opgelopen frustraties in het contact met een medebewoner), wat hij gevoeld (vernedering, krenking, woede) en gedacht had (vergeldingsfantasieën) en hoe hij uiteindelijk tot deze vorm van bevrediging gekomen was.

Aangezien de cliënt er veel irrationele cognities op nahield met betrekking tot deze terugval (‘ik ben een mislukkeling’, ‘het zal altijd wel zo blijven’) hebben we gebruik gemaakt van RET-technieken . Ook deze technieken werden aangepast (vgl. Bryson, 1986).

De systematische desensitisatie-oefeningen werden intussen voortgezet, zowel in de voorstelling als in vivo. Bij navraag was namelijk duidelijk geworden dat de cliënt weliswaar zijn penis had gewassen, echter (uit angst) zonder daarbij de voorhuid terug te schuiven. Aangezien het oefenen in vivo stagneerde, werd gekozen voor ‘exposure in vivo’. Onder begeleiding van een verpleegkundige, die vanuit een kamer naast de badkamer instructies kreeg van de therapeut, oefende cliënt een paar uur lang onder de douche met het terugschuiven van de voorhuid, om zo ook de glans te kunnen wassen. Tussen de oefeningen vond steeds gedurende tien minuten relaxatie plaats (in bad). De verpleegkundige gaf praktische en op hygiëne gerichte adviezen en controleerde of de handelingen adequaat werden verricht.

Deze methode bleek, tot grote opluchting van de cliënt, succes te hebben (‘Was dat alles? Als ik geweten had dat het zo gemakkelijk was!’). Daarna is de oefening ter consolidering nog enkele keren gedurende een half uur (eenmaal per week) herhaald.

De cliënt stoeide regelmatig met een medebewoner om al stoeiend en wrijvend bij zichzelf een orgasme te bewerkstelligen. Door middel van geleide fantasie werden zijn behoeften, wensen en angsten geëxploreerd. Langs deze weg kwam geleidelijk zijn behoefte aan geborgenheid en het delen van zachte gevoelens naar voren, maar ook zijn angst voor afwijzing, vernedering en krenking.

In deze tijd kwam hij een keer opgetogen vertellen dat hij voor het eerst in zijn leven bloot gevrijd had, zonder dat dit angst bij hem had opgeroepen. Hij had ervan genoten en gaf te kennen graag vaker op deze manier te willen vrijen. Deze gebeurtenis had een aantal nieuwe ontwikkelingen in de therapie tot gevolg. Zo kreeg de cliënt meer behoefte aan seksueel contact met leeftijdgenoten; hij ontdekte (via geleide fantasie) dat zijn behoeften verder reikten dan het puur seksuele, namelijk dat hij ook veiligheid en geborgenheid zocht; hij ontdekte hoe bang hij daar voor was. Ten slotte verdween ook zijn behoefte aan seksuele handelingen met dieren. Sinds een half jaar ongeveer is dat, ook in zijn fantasieën, niet meer aan de orde.

Aangezien de medebewoner met wie hij het seksuele contact had zeer wisselend was in zijn gedrag (aantrekken en afstoten) werd de cliënt voortdurend gefrustreerd. Regelmatig pakte hij kleren van deze medebewoner weg om zich daarmee te bevredigen. In de therapie groeide het inzicht dat deze kleren een substituut waren voor de betreffende bewoner. Hij maakte er ‘bij gebrek aan beter’ gebruik van. Het gedrag was daarmee overigens nog niet onder zijn controle gekomen. Nog steeds vindt seksuele bevrediging met gebruikmaking van kleren van deze bewoner plaats. Naar aanleiding hiervan wordt thans veel aandacht besteed aan het leren discrimineren met wie het wel en met wie het niet verstandig is te vrijen, gezien de voor de cliënt zelf nadelige gevolgen.

Daarnaast is een begin gemaakt met systematische desensitisatie gericht op manueel (en bloot) masturberen. Inmiddels heeft de cliënt een aantal malen op deze wijze gemasturbeerd. De masturbatie is nog wel sterk afhankelijk van het zich ontspannen voelen, niet te veel aan zijn hoofd hebben enzovoort.

Nadat was gebleken dat de cliënt verborgen hield dat hij zich met kleren bevredigde, bracht hij, naar aanleiding van een vraag daarover heel duidelijk onder woorden wat hij ervan dacht: ‘Liegen geeft me een fijn gevoel, want dan ben je de baas over de ander’.

Hierdoor werd duidelijk dat zijn behoefte macht over anderen te hebben mede de functie had zijn angst kwetsbaar, klein en passief te zijn eronder te houden (‘essentiële S’).

De laatste tijd gaat de cliënt langzamerhand ook gevoelsmatig inzien op welke gebieden dit een rol speelt. Zo kan hij nu gevoelsmatig beleven waarom en onder welke omstandigheden hij contact met kinderen zocht – en in zijn fantasie nog regelmatig zoekt –. Hij begint nu te herkennen dat deze neiging toeneemt als hij onlust ervaart.

Dank zij dit toegenomen ‘gevoelsmatige inzicht’ – in combinatie met het besef van de negatieve consequenties op langere termijn – blijkt hij beter in staat eerder in te grijpen in zijn ‘delictscenario’, bijvoorbeeld door – in tegenstelling tot vroeger – nu wé1 (met de groepsleiding) te praten over de (seksuele) spanning die zo oploopt bij frustraties. Hierdoor begint hij meer controle over zijn eigen (probleem)gedrag te krijgen. Bovendien, zo blijkt, verhoogt het zijn beleving van ‘selfefficacy’ en krijgt hij in toenemende mate vertrouwen in zichzelf en in de toekomst.

Langzamerhand bereiken we het moment waarop we op zoek kunnen gaan naar mogelijkheden om buiten het behandelingsinstituut te oefenen in het omgaan met leeftijdgenoten, in het leggen en onderhouden van contacten, in het leren omgaan met opgelopen frustraties enzovoort (bijvoorbeeld door lid te worden van een vereniging, van een dansclub, door stage te lopen en dergelijke).

Tot zover in grote lijnen het verloop van deze therapie, die inmiddels ruim twee jaar gaande is. Naar mijn idee is nog geen sprake van consolidatie van het resultaat. De kans op terugval is nog steeds aanwezig.

Terugval is een zeer veel voorkomend fenomeen bij de bewoners van het behandelingsinstituut. Het is dan ook van belang daar in de behandeling uitgebreid aandacht aan te besteden.

Belemmerend is echter dat vanuit de setting te weinig geoefend kan worden in het oorspronkelijke en/of favoriete milieu. Een steeds terugkerend dilemma hierbij is dat enerzijds voldoende vrijheid noodzakelijk is om al experimenterend zicht te krijgen op de eigen (on)mogelijkheden, terwijl dit anderzijds op een voor de maatschappij zo veilig mogelijke manier moet gebeuren. Gedeeltelijk is het gebrek aan oefenmogelijkheden te ondervangen door ‘relapse-rehearsal’ in de voorstelling, maar de mogelijkheden daartoe zijn sterk afhankelijk van het vermogen van de cliënt om zich te verplaatsen in toekomstige situaties en om de eventueel optredende problemen te onderkennen.

Eerder werd al het belang van zelfcontroletechnieken genoemd. Voor veel bewoners is de toepassing daarvan, gezien het abstracte karakter (bijvoorbeeld zelfobservatie, zelfanalyse, zelfregistratie en zelfbeloning) erg moeilijk. Bij een aantal is het in zekere mate wel mogelijk gebleken de door Bryson (1986) ontwikkelde methode voor het leren herkennen, differentiëren en identificeren van emoties en gedachten toe te passen. Hierdoor krijgt men meer zicht op de keten ‘situatie-emotie-gedachte-gedrag’. Ook kan men leren bij problemen contact te zoeken met een ander, risicovolle situaties te herkennen en stil te staan bij de negatieve consequenties.

Naast het aanleren van zelfcontroletechnieken is het belangrijk zoveel mogelijk functioneel aangepast gedrag te ontwikkelen, bijvoorbeeld arbeid als dagvulling, sociale vaardigheden, een vak en hobby's.

Zo volgde de besproken cliënt een cursus groenverzorging en leerde hij orgel spelen. Hij is bezig met het theoretische gedeelte van het rij-examen en volgt onderwijs. Bovendien volgde hij een half jaar lang een trainingsprogramma, gericht op het ontwikkelen van sociale vaardigheden. Dit trainingsprogramma werd ontwikkeld aan de Rijksuniversiteit Groningen en betreft een voor zwakbegaafden aangepaste vorm van de methode-Goldstein. De cliënt heeft daar buitengewoon veel baat bij gehad en zijn zelfvertrouwen is er aanmerkelijk door toegenomen.

Bij vele van onze cliënten hebben we te maken met vroeg in de ontwikkeling ontstane stoornissen. Ten gevolge van pedagogische en affectieve verwaarlozing is er uit angst voor nieuwe afwijzingen vaak een sterk gevoel van wantrouwen ontstaan. Nieuwe contacten worden vermeden uit angst voor werkelijk contact en voor het daaraan gerelateerde verlies.

Ik vind het buitengewoon moeilijk deze cliënten met behulp van gedragstherapeutische methoden en technieken te behandelen. Vaak duurt het lang voordat (af en toe) contact mogelijk is, terwijl dit mijns inziens een noodzakelijke voorwaarde is om gedragstherapie te kunnen bedrijven. Met andere woorden: de ‘holding environment’ is (aanvankelijk) van groter belang dan de toepassing van technieken.

Een steeds terugkerende afweging is die tussen de benodigde mate van steun en structuur in verhouding tot de gerichtheid op het verwerven van inzicht in het functioneren. De noodzaak van structureren en steunen heb ik hopelijk kunnen aantonen. Wat het inzicht betreft kan gezegd worden dat een aantal cliënten – met extra uitleg, veel herhaling en concretisering – tot meer zelfinzicht in staat is dan men in eerste instantie zou verwachten, sommigen zelfs tot verbluffend veel, zoals de besproken cliënt. Maar er is meer voor nodig om gedrag onder eigen beheer te krijgen. De mate waarin dat mogelijk is is soms erg beperkt, bijvoorbeeld ten gevolge van een gebrekkige impulscontrole, onder meer op basis van organiciteit en ten gevolge van de psychopathologie.

De behandeling neemt doorgaans zeer veel tijd in beslag en is lang niet altijd succesvol. Van de cliënt en de behandelaar wordt veel creativiteit gevraagd bij het vinden van de juiste wegen en mogelijkheden.