Op 10 september jongstleden om zeven uur 's morgens maakte het BBC-nieuws melding van ernstige incidenten in North Shields. Tijdens de voorbije nacht hebben jonge ‘hotters’ de hulpdiensten en politie bestookt met allerlei projectielen, waaronder benzinebommen, en hebben ze winkels geplunderd. Een combinatie van jeugdwerkloosheid, raciale spanningen en de hitte wordt als mogelijke verklaring genoemd. Ik moet denken aan Esmans (1990) uitspraak waarin hij wijst op het vitale belang van een natie het gedrag van zijn adolescenten te begrijpen. Volgens hem zijn adolescenten ‘the truest barometer of the overall culture: the young are those who carry the banner of inexorable change’.

Met deze overwegingen ben ik op weg gegaan naar de ‘pre-conference workshops’ die respectievelijk plaatsvonden in de Tavistock Clinic, het Institute for Children’s Health (vroeger: the Hospital for Sick Children), het Anna Freud Centre (vroeger: the Hampstead Clinic), het Institute of Family Therapy en het Maudsley Hospital. Zoals blijkt uit dit verslag heb ik gekozen voor een gecombineerde formule.

Reeds vanuit de taxi oogt de Tavistock Clinic wat vervallen. Zonneblinden hangen scheefgezakt voor de open ramen en ook binnen geeft het gebouw een wat onverzorgde indruk. De ontvangst is echter hartelijk en de organisatie van de workshops is zorgvuldig geregeld. Reeds puffend en zwetend onder de loodzware hitte worden de vijftig bezoekers welkom geheten door Judith Trowell, consultant psychiatrist. De centrale vraag voor het werk in de Tavistock Clinic is volgens haar niet langer ‘werkt psychotherapie of werkt zij niet?’ maar de aandacht is nu gericht op ‘which sort of psychotherapy for which patient by which therapist?’

Verder gaat het ook hier inhoudelijk vaak over diverse vormen van lichamelijke, emotionele en seksuele mishandeling. Er wordt heel wat consultatiewerk in de zin van het verstrekken van ‘a second opinion’ gedaan en er is ook het deskundigonderzoek voor rechtbanken. En verder blijft de kliniek uiteraard een belangrijk opleidingscentrum voor psychiaters/psychologen-psychotherapeuten.

Refererend aan de ingrijpende veranderingen in Oost-Europa laat Judith Trowell duidelijk horen dat ook de Tavistock Clinic niet ontsnapt aan drastische veranderingen en dat men op zoek is naar ‘a new structure’: ‘The world is changing and our small world is also changing … we try to survive …’ klinkt het pessimistisch. Een en ander zou samen hangen met de gevolgen van Thatchers bewind en de daardoor verminderde geldstroom. Klinieken hebben géén geld voor broodnodige onderhouds- en vervangingswerkzaamheden. Het gevolg is dat de infrastructuur van de kliniek verkrot.

Na de inleiding en verwelkoming volgt de indeling in groepen. In uitermate sobere ‘lecture rooms’ staan twaalf ongemakkelijk zittende stoelen in een kring, die een werkhouding zonder meer garanderen.

Lisa Miller, Principal Child Psychotherapist en co-auteur van het bekende boek Closely Observed Infants begint stipt op tijd haar workshop onder de titel ‘An Under Fives Counseling Service – Brief Interventions with Parents and Children’.

Het aanbod van dit programma bestaat uit kortdurende hulp (maximaal vijf sessies) aan gezinnen of ouders, die zich op een of andere manier zorgen maken om hun baby's of jongere kinderen. Met haar werk beoogt ze niet meer dan ‘een kleine koerscorrectie’ zodat het gezin of het oudersubsysteem wederom over haar eigen potentieel kan beschikken. Hierbij staan ‘flexibility, promptness and informality’ hoog in het vaandel. Lisa Miller illustreert vervolgens haar werk met drie heldere gevalsstudies, die de ‘Winnicottians’ onder ons duimen en vingers deden aflikken. De dag kon al lang niet meer stuk.

De tweede door mij gekozen workshop werd geleid door Elisabeth Oliver-Bellasis, Senior Clinical Lecturer en werd gehouden onder de titel ‘Working with Adolescents and Young People: Brief Intervention. A Psychodynamic Model’.

De doelgroep van het programma wordt gevormd door late adolescenten en jonge volwassenen. De patiënten die zich op basis van ‘self-referal’ aanmelden (géén walk-in clinic) krijgen maximaal vier sessies gespreid in de tijd aangeboden. De doelstelling van dergelijke contacten is ‘open exploration’ of nog anders gesteld ‘a therapeutic encounter without starting a journey’. Elisabeth Oliver-Bellasis bleek zelf nog wat moeite te hebben met het situeren van haar ‘on the boundary-service’ in de context van het bredere hulpverleningsnetwerk. Het leek alsof haar onzekerheid over de nog niet echt gevonden eigen plek ook doorspeelde in het beantwoorden van de talrijke vragen rond de door haar ingebrachte casus.

In de namiddag heb ik een bezoek aan het Anna Freud Centre op mijn programma staan. Op weg naar Maresfield Gardens kom ik de eerste Nederlandse collega's tegen. Zo’n dertig bezoekers van allerlei nationaliteiten worden ontvangen door dr Clifford Yorke, director in charge, en Elisabeth Model, Senior Child Psychotherapist. Gezeten in de bibliotheek, met uiteraard Freuds foto centraal opgehangen, schetst dr Yorke kort de geschiedenis van het Anna Freud Centre. Ook hier is de ontvangst sober maar hartelijk. Telaatkomers wordt permissief een vrije stoel gewezen. Dr Yorke herinnerde eraan hoe Anna Freud na de Tweede Wereldoorlog aan de basis heeft gestaan van ‘the child guidance clinics’ in Engeland en hij beklemtoonde haar ‘twinapproach’, dat wil zeggen zowel aandacht voor de normale als voor de pathologische ontwikkeling van het kind. Momenteel poogt men Anna Freuds werk als ‘private clinic’ voort te zetten. Dit blijkt niet eenvoudig. Het centrum valt buiten elke subsidieregeling en is ongeveer op liefdadigheid aangewezen. ‘Trying to get money is a constant preoccupation’, geeft dr Yorke onomwonden aan. Met momenteel nog zes vaste stafleden en veertien part-time aan de kliniek verbonden medewerkers worden nog zo'n 35 kinderen onder de leeftijd van zeventien jaar vier of vijf keer wekelijks behandeld. De gemiddelde duur van de behandelingen is achttien maanden. Daarnaast wordt ook verder het vier jaar durende opleidingsprogramma (op full-time basis) ‘child psvchotherapist’ verzorgd.

Vervolgens presenteerde Elisabeth Model een casus met als titel ‘Report on the bereavement of a latency child’.

Ondanks dat onze gastheer en -vrouw pas verteld hebben dat de indicatie voor een behandeling (analyse van het kind dus) op hun kliniek ‘an internalized conflict’ is, betrof de ingebrachte casus de behandeling van een geadopteerd kind met ernstige emotionele en pedagogische verwaarlozing gedurende de drie eerste levensjaren. Hoe boeiend mrs. Models verhaal ook was, de keuze van de casus bleek minder gelukkig zoals ook naar voren kwam tijdens de discussie. Ik verliet Maresfield Gardens met een ambivalent gevoel: enerzijds tevredenheid om opnieuw voeling te hebben gekregen met het boeiende levenswerk van Anna Freud, anderzijds ook het trieste gevoel dat dit waardevolle werk enigszins een randgebeuren is geworden.

's Avonds werden de ‘pre-conference workshop’-bezoekers vergast op een uitgebreide receptie en buffet, aangeboden door ‘the Royal College of Psychiatrists’ op Belgrave Square 17. Een uitstekende gelegenheid tot verdere kennismaking en uitwisseling, die nog gevoelig werd gefaciliteerd door rijkelijk stromende champagne.

Op 11 september begint dan het eigenlijke congres. Vanaf 9.30 uur verzamelen zich 850 deelnemers uit 26 landen in het ‘Queen Elisabeth II Conference Centre’. Alle congresgangers worden door de veiligheidsdiensten gescreend. De weinige auto's die door de slagbomen mogen, worden eveneens grondig onderzocht. Het is nu spannend wachten op de komst van Lady Diana, the Princess of Wales, die het congres zou openen. Om 10.35 uur is het dan zover. Terwijl iedereen rechtop staat loopt de prinses in een gespannen stilte naar voren. Ingeleid door professor Graham, voorzitter van the European Society for Child and Adolescent Psychiatry, brengt Lady Di een eigenhandig geschreven lezing waaruit blijkt dat ze heel wat over (eigen) kinderverdriet afweet. In haar eigen woorden: ‘I do not believe that emotions are necessarily nuisances which need to be suppressed or concealed’. Integendeel. De prinses hield een stevig pleidooi opdat kinderen hun verdriet meer zouden mogen tonen en opdat ouders hen wat meer zouden knuffelen. Niet zonder enig gevoel voor humor vertelde de prinses ons: ‘Like crying, a cuddle or hug doesn't hurt. It is cheap, environmentally friendly, and needs minimal instruction.’ Lady Di vestigt verder de aandacht op het ‘verborgen leed’ dat veel bij kinderen voorkomt. Na haar lezing neemt de prinses wat onwennig en zelfs ietwat verlegen het warme applaus van de congresgangers in ontvangst. Deze dame is duidelijk van vlees en bloed!

Professor Graham schetste vervolgens op een prettige manier en met veel humor de contouren waarbinnen dit congres zich zal afspelen. Hij bepleitte de nodige tolerantie bij de congresgangers om met elkaars werk en methoden kennis te maken. Hij verwees indringend naar het belang van voorlichting van politici over ons werk (zonder dat politici in een democratie ontslagen worden van een informatieplicht) zodat blijvend ‘juiste’ politieke keuzen kunnen worden gemaakt.

Door zijn regelmatige verwijzingen naar uitspraken van ‘Her Royal Highness’ bleef hij de prinses tijdens dit inleidende protocollaire gedeelte op gevatte wijze betrekken. Zonder meer een krachtige, waardige en ontroerende aanhef van dit uitstekend georganiseerd congres.

De dag werd overigens ook ‘koninklijk’ afgerond met een receptie aangeboden door ‘Her Majesty's Goverment’ in het prachtige decor van Lancaster House.

Het is uiteraard onmogelijk om verslag uit te brengen van alle bijgewoonde lezingen en workshops. Het programma is goed te vergelijken met een ‘Smörgasbörd’ (een Noors buffet) waaruit iedereen volgens eigen interesse, voorkeur en appetijt kan kiezen wat hij zelf wil. In het programma zijn belangrijke thema's opgenomen zoals epidemiologie-studies, seksueel afwijkend gedrag, autisme, leermoeilijkheden, epilepsie, het hyperkinetisch syndroom, studies over life events, autodestructief gedrag, psychiatrische aspecten van AIDS, seksueel misbruik, eetstoornissen, pervasieve ontwikkelingsstoornissen, attention deficit disorder, posttraumatic stress disorder, pediatrische liaison-psychiatrie, rouw bij kleuters, enzovoort.

De kwaliteit van de lezingen en workshops heb ik als erg wisselend ervaren. Opvallend was dat de klemtoon opnieuw op rapportage van research-gegevens is komen te liggen. Toch is dan opmerkelijk hoe onderzoekgegevens beperkt dreigen te blijven tot het onderzoek van één facetgegeven. De ‘Paper session on Inpatient Services’ ging daarom voor mij, met uitzondering van de lezing van Wrate en anderen, ‘A prospective multicentre study of admissions to four adolescent in-patient units’, volkomen de mist in. Het is overigens opmerkelijk om vast te stellen hoe weinig aandacht ‘het therapeutisch milieu’ toebedeeld kreeg.

Ook de rapportage over het psychotherapeutische werk heb ik als ondervertegenwoordigd ervaren. Het neemt natuurlijk niet weg dat ik tal van enthousiaste geluiden heb gehoord over papers en workshops, die ikzelf niet heb bijgewoond. Een uitschieter in dat verband was Lasks paper over ‘The role of the mental health team in cardiac transplantation’.

Een bijzondere ervaring was het bijwonen van de workshop ‘Child Sexual Abuse’ onder leiding van A. Bentovim, psychiater verbonden aan the Institute for Children’s Health, en mrs. A. Vizard, psychiater verbonden aan de Tavistock Clinic. Honderdzeventig congresgangers hebben op dat ogenblik dezelfde keuze gemaakt. Alhoewel Bentovims werkwijze ook in Nederland reeds goed bekend is, lijkt het mij aardig u verslag uit te brengen van deze workshop.

In een korte inleiding en probleemstelling geeft Bentovim aan dat sedert het begin van de jaren tachtig seksueel misbruik van kinderen steeds meer voorkomt.

Er dienen behandelingsstrategieën ontworpen te worden voor het slachtoffer, de dader en de overige gezinsleden. Hierbij dienen technieken te worden gebruikt die op individuen zowel als op gezinnen en netwerken zijn gericht.

Zonder enige vermelding van dossiergegevens kondigt Bentovim vervolgens aan een ‘video-clip’ te tonen van een ‘network-meeting’. Vervolgens wil hij de deelnemers aan de workshop onderling laten discussiëren over hun eigen indrukken: zijn ze na het bekijken van dit videofragment ‘hopeful’ of ‘hopeless’ gestemd?

In het korte videofragment heeft de twaalfjarige dochter, incest-slachtoffer van vader, een plaats uitgekozen tussen vader en moeder. Verder aanwezig zijn de ‘probation officer’ die vader begeleidt en de maatschappelijk werkster die moeder en dochter al een jaar volgt, alsook de twee therapeuten, die het gesprek leiden. De therapeuten vragen vader hoe oud Tina was toen hij haar voor het eerst misbruikte. Waar was op dat moment zijn vrouw? Hoe voelt hij zich nu tegenover hetgeen is gebeurd?

We zien een aangrijpend beeld: de drie gezinsleden huilen en tonen alle drie verbaal en non-verbaal hun betrokkenheid op elkaar. Bentovim stopt de video en nodigt de zaal uit tot discussie over de voorliggende vraag. Meteen barst een geweldig gesprek los. Als de workshop-leiders na een vijftal minuten discussie het gesprek willen stoppen om over te gaan op een plenaire discussie, lukt hun dit nauwelijks. Uit de zaal komen heel divergente en heftige reacties, variërend van congresgangers die aangeven ‘hoopgevend’ gestemd te zijn over het verdere verloop van de therapie tot deelnemers die eerder hun twijfels uitspreken in het bijzonder ten aanzien van het genuïne karakter van de door vader getoonde spijt en schaamte. Bentovim onderstreept hier en daar mogelijke valkuilen, Vizard valt op door haar cynische uitlatingen aan het adres van de vader.

Bentovim situeert ‘the family assessment’ op het videofragment door te vertellen dat de dochter zich expliciet akkoord heeft verklaard met een dergelijk gesprek en ontmoeting. Het is een vorm van ‘reconnecting’ nadat de gezinsleden elkaar door het gebeuren letterlijk zijn verloren.

Vervolgens worden de deelnemers geconfronteerd met een tweede opdracht: wat zou volgens ieder van u de individuele therapeutische doelstellingen kunnen zijn voor respectievelijk vader, moeder en dochter. Er volgt eerst opnieuw een verhitte discussie tussen de deelnemers. Bij de plenaire beantwoording uit iemand zijn boosheid aan het adres van Bentovim: ‘U geeft ons een dergelijke opdracht zonder ook maar iets meer van de achtergrondgegevens te vertellen … ik kan daar zo niet op antwoorden …’. Bentovim pareert handig, geeft de dame gelijk om dan vervolgens terug te komen met: ‘Maar wat zouden volgens u individuele doelstellingen voor de moeder kunnen zijn?’ De betrokkene geeft vervolgens netjes antwoord op de gestelde vraag.

Na deze ronde voegt Bentovim weer een stukje uitleg toe. Hij wijst op het essentiële belang van het opnemen van verantwoordelijkheid door de dader voor hetgeen gebeurd is en voor de beschadiging van het slachtoffer. Vizard neemt aan de hand van goed verzorgde sheets in sneltreinvaart de contraindicaties door voor een therapeutische aanpak c.q. doorwerking.

Bentovim situeert het getoonde videofragment in de bredere context van het behandelingsaanbod en geeft aan dat het getoonde beeld typisch is voor een zitting met als doelstelling ‘breaking the taboo of silence’. De geïnteresseerde congresganger wordt vervolgens verder verwezen naar de Paper Session over ‘Child Sexual Abuse’ waar Bentovim zijn therapeutische aanpak nader toelicht. De hierboven weergegeven workshop heeft reeds aangetoond hoe heftig emoties rond dit thema kunnen oplopen en hoe gemakkelijk hulpverleners ‘in kampen’ terechtkomen.

Bentovim benadrukt het belang van supervisie van ‘frontline workers’. Opvallend in Bentovims benaderingswijze is dat er op individueel zowel als op groeps- en op gezins–(en netwerk)niveau wordt gewerkt. Dit alles betekent uiteraard een enorme investering, die toch opweegt tegen een aanpak waarbij de dader louter strafrechterlijk wordt vervolgd.