De psychotherapeutische behandelmethoden van borderline-patiënten is sterk verweven met de ontwikkeling van de diverse borderline-concepten. Sinds het ontstaan van het borderline-concept eind jaren dertig zijn er steeds weer nieuwe pogingen gedaan de borderline-symptomatologie op heldere wijze af te grenzen van andere vormen van psychopathologie. Deze ontwikkeling heeft tot op heden geresulteerd in drie verschillende borderline-concepten. Er bestaan twee concepten op descriptief niveau: de borderline-persoonlijkheidsstoornis volgens DSM–III (1980, APA, 1987) en die volgens Gunderson en medewerkers (1981); als derde is er een psychoanalytisch georiënteerd borderline-concept volgens Kernberg (1967, 1975). Elders heb ik beschreven hoe deze verschillende concepten zich onderling tot elkaar verhouden (Hummelen, 1990). In dit artikel gaat het om borderline-patiënten die binnen het concept van Gunderson vallen. Hierbij staan vooral gedragsstoornissen, in het bijzonder het optreden van impulsdoorbraken, en kortdurende psychotische episoden centraal. Verder worden borderline-patiënten volgens dit concept gekenmerkt door intense affecten.

Parallel aan de ontwikkeling van de diverse borderline-concepten zijn er – dienovereenkomstig – ook vele veranderingen geweest in de psychotherapeutische behandeling van de borderline-patiënt. Aronson (1989) beschrijft hoe er in de jaren veertig tot zestig twee verschillende benaderingen zijn. De eerste is die van de klassieke psychoanalyse, de andere, meest voorkomende, is de op supportieve leest geschoeide psychotherapie. Vanaf de jaren zeventig wordt de behandeling van borderline-patiënten onder invloed van Kernberg gedomineerd door sterk psychodynamisch georiënteerde psychotherapievormen. Begin jaren tachtig ontstaat er geleidelijk twijfel aan de werkzaamheid van inzichtgevende therapieën bij borderline-patiënten. Er verschijnen op gedragstherapeutische basis ontwikkelde behandelprogramma’s waarbij vooral gewerkt wordt met cognitief-gedragstherapeutische methodieken. Dit artikel sluit aan bij deze laatste ontwikkeling en beschrijft in het bijzonder het cognitief-affectieve organisatieniveau van de borderline-patiënt en de psychotherapeutische implicaties hiervan, zoals geconceptualiseerd door de Amerikaanse psychoanalyticus Robbins (1983, 1986, 1989) in zijn model van de ‘primitieve persoonlijkheid’. Voorafgaand aan de beschrijving van het model van Robbins wordt ingegaan op de huidige psychotherapeutische behandelwijze van borderline-patiënten en de kritiek die daarop is ontstaan.

De huidige psychotherapeutische behandeling van ‘borderlines’ wordt vooral gekenmerkt door de zogenaamde ‘expressive intensive psychotherapy’. Het gaat hierbij om gemodificeerde psychoanalytische therapievormen waarbij gestreefd wordt naar het verkrijgen van inzicht in en het doorwerken van de conflicten van de borderline. Het doen van interpretaties is hierbij een onontbeerlijke therapeutische interventie. Twee van de belangrijkste vertegenwoordigers van deze stroming zijn Kernberg en Masterson. Kernberg (1975, 1984) richt zich vooral op conflicten met betrekking tot agressie zoals deze onder meer naar voren komen in de afweermechanismen splijting en projectieve identificatie. Zijn therapeutische doelstelling is de integratie van deel-object en deel-zelf-representaties. Masterson (1981) heeft vooral oog voor de afweer van verlatingsgevoelens en richt zich op het doorwerken van de verlatingsdepressie uit de rapprochement-subfase van het separatie-individuatieproces.

Deze psychotherapeutische behandelmethoden zijn geënt op psychoanalytische theorievorming omtrent de structurele conflicten van de borderline. In essentie wordt binnen deze theorievorming voor de beschrijving van de borderline-persoonlijkheidsstructuur het neurose-model gebruikt (Robbins, 1983). Men onderscheidt een Id, een Ego (al dan niet met defecten) en een Super-ego. Conform het neurose-model kunnen driften leiden tot conflicten die vervolgens afgeweerd worden. Bij het inzichtelijk maken van de psychopathologie van de borderline probeert de psychotherapeut de patiënt te begrijpen in termen van conflict en afweer. Dat de conflicten en afweermechanismen een geheel ander karakter hebben dan bij de neurotische patiënt verandert niets aan het feit dat zowel de borderline als de neurotische patiënt in essentie met hetzelfde model tegemoet worden getreden. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de psychotherapeutische methodiek bij borderlines in wezen overeenkomt met die bij neurotische patiënten. Weliswaar omkleed met vele modificaties gaat het in wezen ook bij borderlines om het bewerken van de afweer door middel van het geven van interpretaties teneinde inzicht te verschaffen in het structurele conflict. De hierdoor in gang gezette bewustwording van het conflict is de eerste stap op weg naar de doorwerking ervan.

In de recente literatuur is op grond van ervaringen met de psychotherapeutische behandeling van borderlines twijfel ontstaan of het neurose-model met het centraal staan van structurele conflicten wel bij deze patiënten toepasbaar is (Robbins, 1983, 1989; Hummelen & Schacht, 1988; Aronson, 1989). Hier worden enkele van deze observaties beschreven waarbij soms een vergelijking wordt gemaakt met het psychotherapeutische proces bij neurotische patiënten.

Neurotische patiënten communiceren hun belevingen en gevoelens vooral via symbolische vormen als taal en beeld (Berk, 1980). In de psychotherapie bij deze patiënten staat een symbolisch geconstrueerde werkelijkheid centraal. Dit houdt in dat patiënten vertellen over wat zij voelen, denken, fantaseren of ervaren. De borderline-patiënt kent daarentegen geen emotioneel geladen, symbolische werkelijkheid. Voor deze patiënten heeft alleen betekenis wat zich afspeelt op concreet gedragsniveau. Woorden zijn voor de borderline geen dragers van betekenissen, maar concrete bewijzen van manifest gedrag, zoals agressie, verleiding of manipulatie (Robbins, 1989). Als bijvoorbeeld in een psychotherapie aan een borderline-patiënt gevraagd wordt: ‘Is er iets, u bent zo stil?’, dan wordt dit door de patiënt slechts opgevat als een poging tot manipulatie van zijn gedrag en als een opdracht om te gaan praten of juist als een poging hem de mond te snoeren. De mogelijke betekenis dat een ander zich voor hem interesseert, komt in zijn belevingswereld niet voor. Deze gebrekkige betekenisverlening komt niet voort uit bijvoorbeeld de afweer van de wens in het centrum van de belangstelling te staan, maar uit een fundamenteel eigen wijze van construeren van de werkelijkheid. De werkelijkheid wordt door de borderline geconstrueerd aan de hand van gedragskenmerken. De borderline ordent betekenissen aan de hand van het cognitieve schema: ‘Ik begrijp pas wat de ander zegt als ik weet wat de ander doet, of weet wat hij wil dat ik doe’. Meer abstracte betekenissen, die dus niet direct gekoppeld zijn aan gedrag, vallen buiten het gezichtsveld van de borderline. Hierdoor is er vaak sprake van een onjuiste perceptie van de realiteit. Het de wereld slechts op concreet niveau kunnen waarnemen maakt ook dat bepaalde therapeutische interpretaties bij de borderline vaak weinig uitrichten. De borderline beleeft een interpretatie niet als het leggen van een verband tussen verschillende aspecten van zijn persoon, maar als een concrete manifestatie van afwijzing of manipulatie door de therapeut. Daarbij is het zo dat als de patiënt uiteindelijk wel enig zicht op zijn problematiek heeft gekregen, dit een leeg en geïsoleerd begrijpen blijft dat niet geïntegreerd wordt in de persoonlijkheid. Inzicht leidt dan ook nauwelijks tot veranderingen, noch op het niveau van de beleving, noch op dat van het gedrag.

Ook de eigen innerlijke gedachtenstroom van de borderline wordt beleefd als een aanzet tot handelen. Het hebben van gedachten of fantasieën betekent deze ook te moeten uitvoeren. Dit fenomeen is altijd gezien als uiting van Ik-zwakte. Het is echter de vraag of Ik-zwakte wel een dekkend begrip is (Robbins, 1983). Bij Ik-zwakte gaat het om een onvermogen van het Ego affecten te verdragen en te metaboliseren; er is hierbij in principe wel sprake van affect-beleving. Bij de borderline lijkt er in feite een basaal onvermogen te bestaan tot het beleven van een affect. Het ontbreekt aan permanente affect-representaties; dat zijn innerlijke structuren die affecten op psychologisch niveau constitueren. Klinisch is het een bekende ervaring dat borderlines dikwijls niet weten wat ze voelen. Wel treden er vaak intense, kortdurende affecten op in reactie op gebeurtenissen uit de buitenwereld. Maar deze affecten zijn als het ware opgenomen in een kettingreactie: een stimulus leidt tot een affect dat niet wordt vastgehouden, maar direct wordt opgevolgd door gedrag. Nadat deze keten zich heeft voltrokken, ontbreekt het de borderline aan een eigen, zelfstandig gevoel over het gebeurde. Er resteren vaak slechts diffuse, onbestemde gevoelens. Het ontbreken van affect-representaties maakt dat een borderline niet in staat is tot het beleven van conflicten tussen verschillende affect-representaties (Robbins, 1983). Waar wij een conflict zien, verloopt voor de borderline-patiënt een keten tussen stimulus en gedrag.

Samenvattend: de borderline-patiënt neemt de wereld vooral waar in gedragstermen en is weinig in staat tot het vasthouden en beleven van affecten. Deze patiënten kunnen geen intrapsychische conflicten beleven. Duiding van de conflicten heeft weinig therapeutisch effect, want de verworven inzichten leiden niet tot veranderingen. Met het onvermogen tot het beleven van conflicten wordt de bruikbaarheid van het neurose-model en de daarvan afgeleide psychotherapeutische principes twijfelachtig voor de behandeling van borderlines.

Michael Robbins heeft in 1983 en in 1989 in twee zeer boeiende artikelen een nieuw model voorgesteld voor het begrijpen van wat hij noemt ‘de primitieve persoonlijkheid’. Diagnostisch gaat het daarbij globaal om patiënten die voldoen aan de criteria voor de borderline-persoonlijksheidsstoornis van Gunderson (1981). In Robbins’ model kan de hier boven beschreven psychopathologie van de borderline op samenhangende wijze worden beschreven.

Robbins sluit aan bij de gedachtengang van Gedo en Goldberg (1973), die inhoudt dat er verschillende modellen nodig zijn om de verschillende ontwikkelingsstadia en de verschillende vormen van psychopathologie te kunnen begrijpen. Niet alle psychopathologie is dus met één overkoepelende theorie, bijvoorbeeld het neurosemodel, te begrijpen. Er zijn verscheidene elkaar opvolgende modellen nodig, waarbij elk model gekenmerkt wordt door specifieke concepten en organisatieprincipes. Er is zo sprake van een epigenitische hiërachie van modellen. Robbins’ model van de primitieve persoonlijkheid ligt genetisch vóór het neurose-model.

Robbins’ model sluit aan bij het werk van Piaget over de cognitieve ontwikkeling van het kind. In Piagets opvattingen (1954) staat de organisatie van de kennis over de externe wereld centraal. Piaget onderscheidt in deze ontwikkeling vier fases: sensori-motorisch, pre-operationeel, concreet-operationeel en formeel-operationeel (een goed overzicht van de cognitieve ontwikkeling volgens Piaget vindt men bij Baldwin, 1967). Later zal op de verschillen tussen deze fases verder worden ingegaan. Globaal gesproken verloopt de cognitieve ontwikkeling van het concreet waarnemen naar het abstracte denken, en van ongedifferentieerd naar gedifferentieerd. Robbins sluit in zijn model aan bij de sensori-motorische fase van Piaget. In deze fase gaat het kind objecten waarnemen en herkennen, waarbij deze herkenning gevolgd wordt door motorische activiteiten. Bijvoorbeeld: het zien van moeder wordt gevolgd door een samengesteld motorisch patroon van onder meer een gelaatsuitdrukking en het gaan kirren. Robbins voegt aan de sensori-motorische relatie ook nog een duidelijk affectief element toe. Zo zal bij een ongestoorde ontwikkeling van het kind de waarneming van de moeder vergezeld gaan van een prettige ervaring. Er ontstaat op deze wijze een affect-representatie die echter wel stimulus-afhankelijk is. Het kenmerkende van deze affect-representatie is dat zij opgenomen is in de keten tussen waarnemen en motoriek. Er wordt in dit verband ook wel gesproken van de perceptueel-enactieve fase; waarnemen en gedrag zijn aan elkaar gekoppeld. De perceptuele en affectieve representaties ontwikkelen zich van herkennen, via het actief oproepen (evocatie), naar object-permanentie. Na verloop van tijd zullen de representaties enige tijd kunnen blijven bestaan in afwezigheid van het object. Er bestaan dan ook verschillende affectieve representaties van een object: moeder brengt niet alleen plezier, maar soms ook ongenoegen teweeg. Er kan nu een dialoog tot stand komen tussen de verschillende representaties. Pas op het moment in de ontwikkeling dat het kind de perceptuele en affectieve representaties gedurende enige tijd kan vasthouden en er een dialoog tot stand kan komen, kan er volgens Robbins gesproken worden van het ervaren van conflicten, en pas dan is het neurose-model in principe toepasbaar.

De primitieve persoonlijkheid of de borderline-patiënt blijft volgens Robbins functioneren op het niveau van stimulus-afhankelijke perceptueel-affectiefmotorische patronen. Deze fixatie ontstaat door het ontbreken van een koesterende symbiotische relatie, waardoor er immers geen positieve affect-representatie van het primaire object tot stand kan komen. Zonder deze oervorm van de positieve representatie vindt geen ontwikkeling plaats naar evocatie en naar uiteindelijke object-permanentie. Doordat de affect-representaties stimulus-afhankelijk blijven, ontbreken er langer durende affect-representaties, zodat er geen cohesief zelfgevoel wordt opgebouwd en het Zelf gefragmenteerd blijft. Het Zelf van de patiënt bestaat als het ware uit vele puzzelstukjes die door de patiënt niet kunnen worden waargenomen als deel uitmakend van zichzelf. Omdat geïnternaliseerde representaties ontbreken is het voor de patiënt vaak onduidelijk wat de bron van zijn affecten is. Het ontbreekt de patiënt aan kennis omtrent zijn eigen affectieve en cognitieve eigenschappen. Zo kunnen affecten door de nauwe koppeling met de perceptie en de daarbij behorende gerichtheid op de externe realiteit onjuist worden waargenomen, namelijk als komend uit de buitenwereld in plaats van behorend tot de interne realiteit. Op deze wijze kan een interventie door een therapeut tot een negatief gevoel leiden bij de patiënt, terwijl de patiënt de oorzaak van dit gevoel bij de therapeut zoekt. Algemeen gesteld: de therapeut ziet de patiënt inadequaat en overmatig vijandig reageren, terwijl de patiënt zichzelf beleeft als redelijk reagerend op de afwijzende behandeling die hij meent ten deel te vallen.

De stimulus-afhankelijkheid leidt er ook toe dat de patiënt geen betekenisvol verleden kent. Hij leeft alleen in het hier-en-nu en kan niet leren van ervaringen omdat hij niet in staat is deze te representeren. De sterke relatie tussen perceptie, affect en motoriek is verantwoordelijk voor de intense affect-reactie op gebeurtenissen in de buitenwereld en de daarop volgende enactments zonder dat de patiënt daarvan kan leren. Steeds weer opnieuw wordt de keten waarnemen-affect-handelen geactiveerd.

Robbins geeft aan dat het affect in de sensori-motorische fase een ongedifferentieerd karakter heeft en meer fysiek van aard is dan mentaal. Hij legt aldus een relatie tussen het niveau van cognitieve ontwikkeling en affect-beleving. Deze gedachte is verder uitgewerkt door Lane en Schwartz (1987) die de cognitieve ontwikkeling volgens Piaget relateren aan verschillende niveaus van affect-beleving. Zij brengen naar voren dat, zoals kennis van de externe realiteit afhangt van het bereikte cognitieve niveau, ook de waarneming van de innerlijke affectieve wereld afhankelijk is van de opbouw van kennisstructuren. Wij zijn erg geneigd de structuur van de affect-beleving van de neuroticus in principe ook aanwezig te veronderstellen bij patiënten met vroege stoornissen. Men onderkent wel verschillen in affect-beleving tussen neurotici en vroeg gestoorde patiënten maar deze worden gereduceerd tot een kwantitatief onderscheid. Als men bijvoorbeeld bij de neuroticus spreekt van kwaadheid dan gaat het bij de borderline om intense, primitieve of archaïsche woede. Dat in de affect-beleving tussen borderlines en neurotici alleen kwantitatieve verschillen worden waargenomen komt voort uit de hantering van het neurose-model bij borderline-patiënten. Het klassieke neurose-model werkt met een affect-begrip dat gerelateerd is aan de beleving van drift-derivaten van libidineuze of agressieve aard. Binnen dit model gaat het bij borderline-patiënten om dezelfde drift-derivaten als bij neurotici en is er bijgevolg alleen sprake van kwantitatieve verschillen. Zoals genoemd geven Lane en Schwartz aan, dat parallel aan de cognitieve ontwikkeling de affect-beleving afhankelijk is van de opbouw van de innerlijke structuren. Binnen dit model vindt bij wijze van spreken de vertolking van het gemoed van de borderline plaats door middel van een drumstel en dat van de neuroticus via een piano. Beiden zijn een muziekinstrument, maar de structuur en dus de aard van de klank zijn geheel verschillend.

Aan de hand van de vier fases van Piaget komen Lane en Schwartz tot de volgende indeling. In de sensori-motorische fase, waarin kennis omtrent een object verkregen wordt door dit te bewegen, wordt de affectbeleving gekenmerkt door lichamelijke sensaties en door een actie-gerichtheid. Deze beschrijving is conform die van Robbins, alleen wordt hier naast de actie-gerichtheid nog sterker de verwevenheid benadrukt met de lichamelijke representatie van de affecten. Dit is in overeenstemming met de klinische ervaring dat de diepste emoties vrijwel altijd met lichamelijke sensaties gepaard gaan. In de pre-operationele fase worden aan een object verschillende eigenschappen waargenomen die los van elkaar blijven bestaan en niet geïntegreerd worden tot één object. De affectieve beleving wordt in deze fase gekenmerkt door ééndimensionale, indringende affecten die een sterk of-of-karakter hebben, bijvoorbeeld zich ellendig of juist heel prettig voelen. De affecten zijn vaak stereotiep en missen nuanceringen. Deze beschrijving lijkt op wat men ook benoemd ziet als splijting. Bij splijting wordt het of-of-karakter beschouwd als een afweermanoeuvre, terwijl het in deze cognitief-affectieve theorie om een gestagneerde ontwikkeling gaat, waarbij de affectieve structuur slechts het beleven van één affect op één moment mogelijk maakt. Pas in de concreet-operationele fase worden verschillende eigenschappen van een object geïntegreerd tot een overkoepelend concept. Op het affectieve niveau zijn er dan gedifferentieerde emotionele belevingen mogelijk waarbij tegengestelde affecten geïntegreerd kunnen worden tot een samengesteld gevoel. De laatste fase, de formeel operationele, wordt gekenmerkt door het vermogen objecten los te zien van hun context en te abstraheren. Het affectieve beleven wordt gekenmerkt door genuanceerde emoties en het vermogen zichzelf te zien door de ogen van een ander. Het lijkt mij dat binnen dit cognitief-affectieve model de borderline-patiënt geplaatst zou kunnen worden in de sensori-motorische en pre-operationele fase.

De vraag die uiteraard voorligt is wat nu de psychotherapeutische implicaties zijn van deze cognitief-affectieve modellen.

In deze modellen gaat het erom hoe door middel van cognitief-affectieve structuren de werkelijkheid wordt geconstrueerd. De therapeutische consequentie hiervan is dat de relatie tussen (pathologisch) gedrag en de wijze waarop dit wordt waargenomen (vgl. Matthys, 1990) centraal staat. Dit betekent dat bij de behandeling van de borderline-patiënt vooral gebruik wordt gemaakt van cognitief-gedragstherapeutische technieken. Hierbij wordt dus juist het gedrag, naast de cognitie, als uitgangspunt van de therapeutische interventies genomen. Dit in tegenstelling tot het neurose-model waarbij gedrag niet primair wordt gesteld doch steeds als afgeleide wordt gezien van een intra-psychisch conflict.

Deze verschillende therapeutische benaderingswijzen kunnen worden geïllustreerd aan de hand van het voorbeeld van een automutilerende patiënt. Binnen het cognitief-affectieve model gaat men uit van de vraag langs welke weg gedrag of beleven tot stand is gekomen (Robbins, 1989). Bij automutilatie zal men dan proberen na te gaan welke gebeurtenis de gedachte aan het zichzelf beschadigen heeft gewekt. Verder wordt ingegaan op wat de patiënt voelde bij deze gedachte en hoe dit gevoel is omgezet in de handeling. Vervolgens zal ter sprake komen welke gedachten en gevoelens de patiënt tijdens en na het automutileren heeft gehad. Men kan ook de patiënt de suggestie geven het gehele verloop van de automutilatie op schrift vast te leggen. Met deze therapeutische interventies wordt beoogd de patiënt meer zicht te geven op en controle over het tot stand komen van zijn affecten en zijn gedrag. Dit is uiteraard een andere benadering dan die vanuit het neurose-model waar niet zozeer op het gedrag wordt ingegaan als wel op de betekenis ervan. Automutilatie kan dan worden opgevat als een uiting van kwaadheid. Men kan de patiënt bijvoorbeeld vragen of de automutilatie misschien samenhangt met een opgelopen teleurstelling. Vervolgens kan men de vraag stellen of de patiënt zich misschien kwaad heeft gevoeld en moeilijkheden heeft in het direct uiten hiervan. Een verdergaande interventie is de vraag of de automutilatie iets te maken heeft met wat de therapeut heeft gezegd. Met dit laatste wordt aan de automutilatie een betekenis toegekend in relatie tot de overdracht.

Uit bovenstaand voorbeeld blijkt dat de verschillen tussen de twee modellen leiden tot zeer verschillende therapeutische methodieken. Ter verheldering van deze verschillen wordt kort ingegaan op de achterliggende psychotherapeutische referentiekaders.

Hieronder worden nog enkele therapeutische technieken vanuit het cognitief-affectieve model beschreven waarbij tevens (zo mogelijk) de verschillen met de psychoanalytisch georiënteerde techniek worden aangegeven.

Vanuit cognitief-gedragtherapeutisch referentiekader zal men de patiënt trachten te leren zijn affecten te verdragen en niet om te zetten in handelingen, door de patiënt te laten reflecteren op gedachten die hij voordien direct omzette in gedrag (Katz & Levendusky, 1990). Het gaat er hierbij steeds om te proberen de perceptueel-affectief-motorische keten te doorbreken. Vanuit psychoanalytisch referentiekader zal men gedrag eerder opvatten in het kader van ageren. Het gedrag wordt dan gezien als een weerstand die na confrontatie en verheldering geduid zal moeten worden.

Een andere techniek is het trachten de cognitief-affectieve ontwikkeling te faciliteren door de patiënt te stimuleren differentiatie aan te brengen in zijn affecten. Zo kan men aan een patiënt met intense affecten van een of-of-karakter uit de pre-operationele fase vragen naar nuances in zijn affect. Bijvoorbeeld: ‘Bent u alleen maar puur kwaad of zijn er ook nog andere gevoelens?’ In zekere zin lijkt dit enigszins op wat er gebeurt als men, werkend vanuit het neurose-model, een patiënt ermee confronteert dat deze het afweermechanisme splijting gebruikt. De therapeut kan dan bijvoorbeeld opmerken dat de patiënt nu wel erg kwaad is op zijn partner, maar dat er in andere situaties sprake is van idealisering. In het neurose-model wordt echter niet ingegaan op het primaire affect zelf maar gaat men op zoek naar het afgeweerde affect.

Eén van de belangrijkste consequenties van het cognitief-affectieve model betreft de noodzaak interventies te formuleren op concreet niveau. Door de fixatie van de cognitief-affectieve ontwikkeling van de borderline-patiënt in de sensori-motorische en pre-operationele fase wordt de realiteit geordend aan de hand van gedragselementen. Dit betekent dat abstracte, symbolisch geformuleerde interventies geen aangrijpingspunt vinden bij de patiënt. Men dient aan te sluiten bij de op concreet niveau gepercipieerde realiteit. Men kan dit onder meer doen door te trachten uitingen van de patiënt te verhelderen in gedragstermen. Hierbij staat niet de vraag centraal: ‘hoe beleeft u dat?’, maar de vraag: ‘hoe gedraagt u zich als u zich zo voelt?’ Op deze wijze worden affecten geformuleerd in het kader van gedragstermen. Als bijvoorbeeld de therapeut, merkend dat de patiënt kwaad op hem is, de patiënt hiermee wil confronteren, kan hij opmerken: ‘u behandelt mij nu alsof u mij kwaad zou willen doen’.

Een andere techniek is, de patiënt vragen zijn emoties en gedachten te ordenen tot een bepaalde rol die hij als het ware soms speelt, bijvoorbeeld die van spelbreker of meeloper (Hummelen & Schacht, 1988). Door belevingen en gedrag te ordenen aan de hand van een rol ontstaat er distantie ten opzichte van het eigen directe beleven. Door het formuleren van een rol wordt niet alleen aangesloten bij het concrete niveau van het beleven, maar wordt ook de afstand tussen affect en handeling groter gemaakt.

In de psychoanalytische behandelwijzen daarentegen wordt steeds getracht gedrag onder te brengen in een abstract geconstrueerde wereld van psychologische betekenissen.

Ook vanuit het cognitief-affectieve model van Robbins (1983) lijkt het of een louter cognitief-gedragstherapeutische benadering tekorten vertoont. Volgens Robbins is het namelijk juist de stoornis in de symbiotische fase die tot de fixatie van de cognitief-affectieve ontwikkeling heeft geleid. Het aanbieden van de mogelijkheid tot het aangaan van een wel responsieve affectieve relatie zal dan ook uitgangspunt dienen te zijn van een behandeling. Pas in een positieve overdrachtsrelatie kan door introjectie en identificatie het gefragmenteerde Zelf tot cohesie komen.

Het tegenover elkaar stellen van een cognitief-gedragstherapeutische en een psychoanalytisch georiënteerde psychotherapie is echter onvruchtbaar voor het ontwikkelen van behandelmogelijkheden voor borderline-patiënten. Mijns inziens kunnen er in de behandeling van deze patiënten twee fases worden onderscheiden.

Er is een eerste fase waarin het bereiken van een cohesief Zelf centraal staat door middel van het leggen van een empathische relatie, zoals beschreven door Kohut (1971, 1977) (zie ook Adler, 1989). In deze fase kunnen tevens cognitief–gedragstherapeutische technieken vruchtbaar worden toegepast.¹ Hierbij zijn vooral van belang het formuleren van interventies op het niveau van de concreet (gedragsmatig) gepercipieerde realiteit, en aandacht voor de wijze waarop affecten optreden. Wanneer er meer cohesie van het Zelf tot stand is gekomen, met daaraan verbonden het vermogen affect-representaties langdurig vast te houden, kan aan de tweede fase begonnen worden. In deze fase kan het accent verschoven worden van cognitief-gedragstherapeutische technieken naar methodieken die ontleend zijn aan het neurose-model. Hierbij levert het een technisch probleem op dat in de eerste fase van de behandeling de therapeutische neutraliteit deels werd opgeofferd.