Jarenlang was de milieutherapie in Vlaanderen een ondergeschoven kindje. Vernieuwingsbewegingen zoals de ‘therapeutic community movement’ kregen er nauwelijks vaste voet aan de grond, zodat enkele generaties psychiaters en psychologen – waaronder ondergetekende – hun heil gingen zoeken in Nederland. Wanneer men dan een uitnodiging met een dergelijke veelbelovende titel uit het Vlaamse Duffel ontvangt, is de nieuwsgierigheid meteen geprikkeld. En toeval of niet: bij nader inzien bleken drie van de vijf sprekers op deze studiemiddag eveneens ‘verloren zonen’ te zijn. Allen reeds geruime tijd werkzaam in Nederland lieten Rylant, Delimon en Carpentier deze gelegenheid om over hun ervaringen met milieutherapie te getuigen niet onbenut.
In Duffel, gelegen tussen Antwerpen en Mechelen, blijkt in het Psychiatrisch Centrum Sint–Norbertushuis een frisse wind te waaien. In dit traditionele psychiatrisch ziekenhuis kregen M. Cruyt en B. Sabbe, twee door de milieutherapie geïnspireerde psychiaters–psychotherapeuten, van hun directie de opdracht om een kliniek voor observatie en kortdurende behandeling op te zetten. Dit resulteerde medio 1990 in de opening van De Fase.
Ten behoeve van de diverse patiëntencategorieën uit de klassieke opname–psychiatrie heeft men in deze kliniek verschillende onderafdelingen gecreëerd. Hierdoor werd een gedifferentieerd behandelingsaanbod gerealiseerd, met per onderafdeling een eigen, op de noden van de patiënt afgestemd therapeutisch klimaat. Naast een acute biologisch–psychiatrische afdeling vindt men er een viertal afdelingen voor kortdurende psychotherapie: een groepsanalytische, een systeem– en gedragstherapeutische, een steunend–structurerende en een afdeling voor patiënten met verslavingsproblematiek.
Naar mijn idee een ambitieuze opzet, de moeite van het bekijken meer dan waard. En dus trok ik met enkele collega's onder een stralend lentezonnetje richting Duffel.
Daar aangekomen bleek de studiemiddag alvast qua opkomst een overrompelend succes te worden. In een overvol conferentiezaaltje, dat de gezamenlijke lichaamstemperatuur van zoveel deelnemers spoedig niet meer zou kunnen verwerken, heette B. Sabbe ons als organisator van harte welkom.
Na dit welkomstwoord opende R.F.A. Rylant, psycholoog–psychotherapeut werkzaam bij het psychotherapeutisch centrum De Viersprong te Halsteren, als eerste spreker de middag. Rylant is samen met P.J. Jongerius auteur van het boek Milieu als methode (1989).
Zijn beschouwing over ‘De laagdrempelige opnameafdeling: een kruispunt van wegen’ was voor mij erg herkenbaar en gegrepen uit de praktijk. Inderdaad vormen dergelijke afdelingen voor veel patiënten ‘een kruispunt van wegen’, waardoor er een zware verantwoordelijkheid bij de medewerkers van deze units komt te liggen. Zeker wanneer het gaat om een eerste kennismaking met de psychiatrie kan zo'n opname immers bepalend zijn voor de verdere – al dan niet psychiatrische – hulpverleningscarrière van deze patiënten en/of hun familie.
Om wille van deze belangrijke sleutelfunctie en bovendien extra op de proef gesteld door een hoge turn–over en werkdruk, staan dus ook de leiding en stafleden van deze opnameafdelingen voor belangrijke keuzen. ‘De organisatie en de wijze waarop de behandeling wordt opgezet is bepalend of een dergelijke opnameafdeling voor de patiënten en stafleden een inferno wordt, of een plek waar door patiënten én stafleden met plezier wordt gewerkt’, aldus de spreker.
In dit kader pleitte hij voor een helder opgezet steunend–structurerend behandelingsmilieu, waarin de patiënt terechtkomt in een kleine groep van acht tot twaalf personen. De organisatie van de afdeling zorgt op die manier voor reductie van spanningen en voor ‘containment’. Waar nodig springt de staf tijdelijk in voor het ego–defect van de patiënt. In de literatuur wordt dit het supportieve of het anti–regressieve model genoemd.
Daarnaast dient zo snel mogelijk een samenwerkingsrelatie met het externe milieu van de patiënt tot stand te worden gebracht. Volgens de spreker is het aanbieden van steun, contact en overleg aan gezinsleden in dit stadium het belangrijkste.
Om dit alles tot een goed einde te brengen zijn enkele stafmedewerkers met een groepspsychotherapeutische en een systeemtheoretische opleiding volgens Rylant onontbeerlijk. Bovendien zou ook wekelijkse staf–intervisie geen overbodige luxe zijn. Tot slot waarschuwde hij De Fase om als nieuwkomer de bredere context van het psychiatrisch ziekenhuis niet uit het oog te verliezen. Al te vaak hebben zogenaamde pioniersafdelingen in het verleden immers stormen van onbegrip en afgunst mogen oogsten…vanuit het eigen moederinstituut. Een tweede toepassing van het supportieve model werd besproken door J. Delimon, klinisch psycholoog–psychotherapeut op de afdeling voor klinische psychotherapie De Windroos, onderdeel van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis Reinier van Arkel te Vught. Hij schetste ons een anti–regressief behandelklimaat voor chronisch psychiatrische patiënten, vertrekkend van de vraag: ‘Een langdurige opname, uitbehandeld of niet?’
Indertijd als coördinator nauw betrokken bij de realisatie van het project ‘sociowoningen’ binnen Reinier van Arkel, schetste hij ons hiervan een duidelijk beeld. Kort samengevat: bewoners van klassieke longstay–afdelingen bleken wel degelijk in staat om in kleine groepjes met een minimum aan begeleiding een huis buiten het ziekenhuisterrein te bewonen. Door het ‘gewonere’ leefmilieu ging men zich ook gewoner gedragen en werd een zekere reïntegratie in de maatschappij mogelijk. Hieraan ging wel een zorgvuldig ‘matching’ en een langdurige voorbereiding vooraf. Ook chronisch psychiatrische patiënten bleken nog heel wat te kunnen leren, mits hun maar aangepaste en gedoseerde probleemsituaties werden aangeboden.
Naast deze casuïstiek bracht Delimon in zijn lezing ook een theoretische onderbouwing van het supportieve model naar voren. Hij verwees hierbij naar het boek Ego and milieu (1962) van John en Elaine Cumming. Omdat zijn verhaal op dat punt nogal taai werd, haakte een deel van het publiek voortijdig af. Toch ben ik het met hem eens dat de basisideeën van Cumming & Cumming ook vandaag nog in vele steunende behandelingsmethoden zijn terug te vinden.
P.J. Carpentier, psychiater, eveneens werkzaam bij De Windroos te Vught, sprak over ‘Steun in de rug: supportieve elementen in een reconstructief milieu’.
Het reconstructieve model is het model van de ontdekkende klinische psychotherapie, waarbij men gebruik maakt van gecontroleerde regressie en ontregeling (Janzing & Lansen, 1985). Volgens de spreker bevat dit model in beperkte mate ook steunende elementen. Echter, de patiënt moet stevig genoeg zijn om van de geboden steun, die meestal van een eerder abstracte, indirecte aard is, te kunnen profiteren.
Wanneer men dit reconstructieve model in zijn zuivere vorm ook bij de behandeling van patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen tracht toe te passen, is de optredende ontregeling te bedreigend. Men merkt dat patiënten niet in staat zijn van de intrinsieke steun gebruik te maken en een appel gaan doen op allerlei concrete, direct steunende maatregelen. Carpentier pleitte daarom voor een afgeleide, meer supportieve vorm van het reconstructieve model voor deze patiëntencategorie.
Meteen formuleerde hij echter ook de paradox van deze benaderingswijze: 1. door de regressie te beperken verminderen de mogelijkheden om inzichtgevend te werken; 2. de aanwezigheid van steun impliceert tegelijk dat er gebruik van gemaakt zal worden (en dat de impuls om problemen zelf, zonder steun op te lossen vermindert).
Een eerlijk, zoekend betoog, dat door Carpentier zonder pasklare oplossingen afgesloten werd met een verwijzing naar Freud, die zijn uitgehongerde patiënt Pankejev, de Wolvenman, toch ook maar eerst te eten gaf alvorens met de therapie verder te gaan … Als enige spreker uit eigen huis onderhield M. Cruyt ons na een welkome pauze over ‘kortdurende klinische therapie bij toxicomanen: een slok op een borrel’. Het gebruik van die wel erg medisch beladen term voor mensen met verslavingsproblematiek was enigszins bevreemdend in een voor het overige op demedicalisering gericht betoog. (Overigens wordt de hier geschetste afdeling ook in de informatiefolder van De Fase nog de ‘toxicomanen–unit’ genoemd.)
In de psychiatrie is deze zogenaamde toxicomaan altijd een lastige klant gebleken: niet alleen laat hij zich in de praktijk maar moeilijk vangen in die ene nosologische categorie, ook ontbreekt het hem meestal aan enige motivatie tot een psychologische benadering van zijn problemen. In combinatie met de hierdoor bij behandelaars opgeroepen negatieve tegenoverdrachtsgevoelens leidt dit vaak tot een overwegend straffende en moraliserende aanpak, aldus Cruyt.
Bij het opzetten van het therapeutisch milieu in De Fase heeft men zich vooraf bezonnen op de eigenlijke noden van deze patiënten. Spreker liet hierop een aantal psychoanalytische theorieën over verslaving de revue passeren. Zo kan men de roes beschouwen als een regressie naar een vroeger ontwikkelingsstadium, waarin behoeftenbevrediging onmiddellijk en in absolute harmonie plaatsvond (zie Balints ‘primary love’). Wanneer de patiënt in crisis opgenomen wordt, is het gevaar voor verdere pathologische regressie binnen het ziekenhuismilieu dan ook verre van denkbeeldig.
Daarom werd in De Fase eveneens gekozen voor een anti–regressief behandelingsklimaat, waarbij verantwoordelijkheden in hoge mate bij de patiënt zelf blijven en resocialisatie vanaf het begin prioriteit heeft. Spreker somde in dit verband een aantal doeltreffende maatregelen op. Uiteindelijk wil men hiermee voldoende voorwaarden creëren voor een verdere ambulante therapie, los van het instituut. Pittige paradox: in de eerste weken van zijn opname dient de patiënt zelf naar deze externe therapeut op zoek te gaan en contact met hem te leggen. Dit dikwijls tot verbazing van de patiënt … en van de externe hulpverlening!
In de persoon van M.P. Bolten, psycholoogpsychotherapeut, wisten de organisatoren zich ten slotte verzekerd van een spreker, die de kortdurende klinische psychotherapie een warm hart toedraagt. Inmiddels directeur behandelzaken van De Viersprong te Halsteren, was hij jarenlang als chef de clinique werkzaam op de afdeling voor kortdurende klinische psychotherapie van datzelfde centrum. Zijn lezing was getiteld: ‘Middelpunt of doolhof: het milieu bij kortdurende klinische psychotherapie’.
Alvorens zijn geboortewensen uit te spreken, De Fase was net negen maanden oud geworden, hield Bolten de jonge kliniek een spiegel voor. Hij beschreef het ontstaansproces van de gemiddelde psychotherapeutische gemeenschap in groepsanalytische termen. ‘Geen therapiegroep zonder therapeut, geen PTG zonder charismatische leider’, aldus de spreker. Maar charisma alleen volstaat niet. Routine is even belangrijk, zeker als cohesieve kracht wanneer de leider van het eerste uur vroeg of laat vertrekt.
Vervolgens exploreerde hij op de hem eigen fragmentarische, doch inspirerende wijze het therapeutische milieu bij kortdurende klinische psychotherapie.
Een van de bestaansgronden van de klinische psychotherapie, aldus Bolten, is de geboden experimenteerruimte voor alle drie de basisrelaties van het individu: het solistische, het dyadische en het triadische relatiepatroon (Balint). Helaas dreigt het solistische relatiepatroon door de onvermijdelijke groepscultuur van elke psychotherapeutische gemeenschap soms ondergewaardeerd te worden. Verwijzend naar auteurs als Berne en Winnicott stelde de spreker dat het solistische relatiepatroon nochtans van essentieel belang is voor het individuatieproces. In deze optiek is op–jezelf–zijn geen vlucht, maar een authentiek ‘luisteren naar de binnenwereld’. Daarom moet in de PTG ook hiervoor voldoende ruimte gecreëerd worden. Dit lukt volgens de spreker beter in de creatieve en bewegingstherapieën dan in psychotherapie of sociotherapie.
Specifiek voor kortdurende klinische psychotherapie is het selectief bevorderen c.q. bemoeilijken van regressie. De therapeut accepteert weliswaar de overdracht, maar zal deze ook sneller en actiever becommentariëren. Telkens zal ook nagegaan moeten worden of de regressie wel wat oplevert, of ze ‘herkenning mogelijk maakt’ (Gustafson). Ten slotte dient men ook de regressie ten dienste van de werkrelatie, het samen plezier kunnen hebben, niet te veronachtzamen. ‘Maar toegegeven’, aldus Bolten, ‘voor veel behandelaars is het plezier maken met patiënten met behoud van het therapeutisch karakter van de verhouding, niet eenvoudig.’
Aan het einde van deze boeiende lezing stond de spreker stil bij de werkzame factoren van kortdurende klinische psychotherapie. Naast de voor elke vorm van groepspsychotherapie geldende curatieve factoren, is wellicht het stellen van een gefixeerde opnametermijn een belangrijk element. Het klinische aspect zou vooral zorgen voor de intensivering van een aantal factoren: een grotere mate van zelf–onthulling, intimiteit, nabijheid. Dit laatste bracht de spreker ertoe te stellen dat ‘aanraking’ (letterlijk en metaforisch) voor kortdurende klinische psychotherapie wellicht een curatieve factor van belang is.
Na dit toch vrij stevige programma met vijf lezingen was er ook nog een panel–discussie gepland. Deels omdat de sprekers het met elkaar over zowat alle onderwerpen roerend eens waren, deels omdat ook bij het publiek de puf er wat uit was, kende die een vrij mat verloop.
Mij is vooral een vraag van een verpleegkundige van De Fase bijgebleven. Deze vroeg zich af of men als verpleegkundige, gezien de minimale groeps– en milieutherapeutische vorming in de vooropleiding, wel als volwaardig sociotherapeut kan functioneren op dergelijke afdelingen. Naar mijn idee raakte deze medewerker een essentiële kwestie aan: alleen een doorgaande bewustwording en professionalisering in ílle geledingen van het multidisciplinaire team kan vernieuwingsprocessen als deze uiteindelijk doen slagen. Zo niet, dreigt men vanuit angst en onzekerheid terug te vallen op niet langer wenselijke, maar vertrouwde attituden.
Tot slot volgde een kort geleid bezoek aan De Fase. In de voor het overige onberispelijke, soms wat strakke architectonische vormgeving van dit nieuwbouwproject was één zeer storend restant van de bevoogdende gestichtspsychiatrie binnengeslopen. Tot mijn verbazing was de deur van elke patiëntenkamer voorzien van een klein, maar onontkoombaar kijkraampje … Bij navraag bleek men inmiddels het stadium van het lopen van nachtrondes wel alweer achter de rug te hebben. Maar toch, eens te meer werd ik ermee geconfronteerd hoe moeilijk sommige ‘oude gewoonten’ zich zelfs uit een nieuw geconstrueerd behandelingsmilieu laten weren. In ieder geval heeft De Fase zich met deze studiemiddag geprofileerd als een open en vernieuwingsgezinde kliniek. Tevens werd een bijdrage op niveau geleverd aan de verdere ontwikkeling van de milieutherapie in Vlaanderen. Na een afsluitende, muzikaal omlijste receptie trok ondergetekende dan ook met een goed gevoel weer ‘noordwaarts’.