J.P. Wilson, Trauma, transformation, and healing. An integrative approach to theory, research, and post–traumatic therapy. New York: Brunner/Mazel, 1989, 345 pp.

Sinds de formulering van de diagnostische criteria van de post–traumatische stress–stoornis (PTSS) in de DSM–III (1980) is de aandacht voor traumatische stress sterk gegroeid, zowel in de vorm van onderzoek naar de invloed van extreme stress op het ontstaan van psychopathologie als in de vorm van psychotherapeutische behandeling van de PTSS. De schrijver van dit boek heeft zich de afgelopen vijftien jaar op zeer uiteenlopende wijze met onderzoek en behandeling van oorlogsveteranen met PTSS beziggehouden. Samen met collega's, die bij verschillende hoofdstukken als co–auteur optreden, probeert de schrijver in dit boek een samenhangend beeld te geven van dit gestaag groeiende terrein.

Het boek bestaat uit drie delen: een theoretisch, een empirisch en een klinisch deel. Wilson kiest voor een brede theoretische optiek. Extreme stress heeft invloed op fysiologisch, psychologisch, interpersoonlijk en cultureel niveau. Al deze niveaus worden in de beschouwing betrokken. In hoofdstuk 1 wordt de psychologische theorievorming over traumatische stress geformuleerd vanuit een interactioneel standpunt, waarin samenhang tussen persoons– en omgevingsvariabelen centraal staat. In hoofdstuk 2 worden veronderstelde neurofysiologische processen bij de PTSS beschreven. In hoofdstuk 3 wordt het belang van een culturele context van traumaverwerking geïllustreerd aan de hand van de rituele praktijk van de ‘sweat lodge’ bij Noordamerikaanse Indianen. De deelnemers aan dit ritueel zitten dicht opeengepakt in een kring in een volledig verduisterde, zeer hete, rokerige ruimte. Deze fysieke omstandigheden leiden snel tot fysiologische veranderingen (bijvoorbeeld uitdroging), desoriëntatie in tijd en een veranderd bewustzijnsniveau.

In het tweede, empirische deel van het boek wordt verslag gedaan van enkele onderzoeken naar de PTSS bij oorlogsveteranen.

In hoofdstuk 4 staat het begrip ‘stress–gevoeligheid’ centraal. De vraag in hoeverre een dergelijk persoonlijkheidskenmerk bestaat wordt beantwoord met behulp van gegevens van ruim honderd Vietnam–veteranen, die hulp zochten voor hun psychische problemen. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op het probleem van het stellen van de diagnose PTSS, in het bijzonder met behulp van zelfrapportage–vragenlijsten. Hoofdstuk 6 bevat uniek materiaal: gegevens omtrent het psychisch functioneren en de aanwezigheid van een PTSS bij overlevenden van de aanval op Pearl Harbor, verzameld vijfenveertig jaar na dato.

Het derde deel van het boek beschrijft klinische toepassingen. In hoofdstuk 7 wordt een bijzonder therapeutisch programma beschreven: een één week durend intensief socio– en psychotherapeutisch experiment, waarin elementen van reguliere psychotherapie en traditionele, rituele genezingspraktijken (waaronder regelmatig de ‘sweat lodge’) zijn opgenomen. In hoofdstuk 8 worden algemene principes van de behandeling van de PTSS besproken, waarbij in het bijzonder aandacht wordt gegeven aan de specifieke tegenoverdrachtsfenomenen bij deze stoornis. Het laatste hoofdstuk bevat materiaal uit de forensische praktijk. In het bijzonder de dissociatie – één van de mogelijke aspecten van het symptomencomplex dat kan optreden bij herbeleving van het trauma – krijgt de nodige aandacht.

De variëteit aan onderwerpen in dit boek draagt het risico in zich van een versnipperd geheel. Het is een verdienste van de auteur dat hij, zonder te streven naar volledigheid, het boek toch voldoende samenhang geeft. In het eerste hoofdstuk worden de elementen van een theorie over traumatische stressreacties in een interactioneel model ondergebracht. De volgende hoofdstukken betreffen onderdelen of verbijzonderingen van dit model. Hoewel de beschrijving van het model globaal is en geen nieuwe gezichtspunten brengt – het is het bekende theoretische raamwerk uit de stress– en coping–literatuur: van Freud naar Horowitz en Lazarus – wordt het snel interessanter. In het hoofdstuk over de psychobiologie van trauma wordt niet alleen het neurofysiologische substraat van enerzijds de symptomen van herbeleving en anderzijds de symptomen van vermijding van het trauma beschreven, maar worden bovendien hypothesen geformuleerd die een neurofysiologische verklaring kunnen geven voor het alterneren van deze symptomen. Ook bij de beschouwing over werkzame elementen in het ‘sweat lodge’–ritueel heeft Wilson oog voor de verschillende reactieniveaus (fysiologisch, psychologisch en cultureel). Cultureel kan het ritueel worden gezien als het loslaten van de identiteit en de rol van soldaat/strijder. Psychologisch gezien is het een zuiveringsritueel, waarin expressie van pijnlijke emoties in een accepterende groep van lotgenoten een vooraanstaande rol speelt.

Hoe aansprekend en vanzelfsprekend de theorie ook moge zijn, de empirie is weerbarstig, zo blijkt uit het tweede deel van het boek. Volgens het theoretische model zouden de vele persoons– en situatiegebonden determinanten van stress–reacties niet als een simpele verzameling van stress–reducerende of –versterkende factoren moeten worden gezien. De uitkomst zou meer zijn dan een optel– of aftreksom van determinanten: juist de combinatie (interactie) van bepaalde determinanten zou de uitkomst in termen van de stress–reactie bepalen. In statistische (variantie–analytische) termen gezegd: niet alleen de hoofdeffecten zullen bijdragen aan de verklaarde variantie, maar ook, of juist de interactie–effecten zullen dit doen. In hoofdstuk 4 blijkt hiervan echter geen sprake te zijn. Voor zover de onderzochte interactie–effecten significant zijn, voegen zij, afhankelijk van de betreffende stress–reactie, ten hoogste vier procent verklaarde variantie toe aan die van de hoofdeffecten. De resultaten met betrekking tot de hoofdeffecten komen overeen met die uit veel ander stressonderzoek: stress–reacties op korte en lange termijn worden vooral door kenmerken van de stress–situatie, vooral de ernst van de ervaren stress, bepaald en slechts in geringe mate door premorbide (persoonlijkheids) kenmerken.

Dit laatste gegeven en de klinische ervaring met PTSS heeft bij vele deskundigen op dit terrein geleid tot het verlaten van het klassieke psychoanalytische standpunt, dat stoornissen in de verwerking van traumatische gebeurtenissen zijn terug te voeren op een te grote belasting van het ego, dat daardoor in zijn functioneren wordt belemmerd. Dit wil overigens niet zeggen dat het belang van de premorbide persoonlijkheid over het hoofd wordt gezien. In het boek wordt onder andere in de voorbeelden uit de forensische praktijk duidelijk wat de bijdrage hiervan in individuele gevallen kan zijn en hoezeer hierdoor de psychische problematiek gecompliceerd kan zijn.

Een van de meest interessante onderdelen van het boek wordt gevormd door de beschrijving van het intensieve behandelprogramma voor oorlogsveteranen met PTSS. De unieke locatie (midden in de wildernis), het gebruiken van vele traditionele rituelen ontleend aan de cultuur van de Indianen, de sterke motivatie van therapeuten en veteranen om het experiment uit te voeren, zijn fascinerend om te lezen, maar roepen tegelijk tal van vragen op. Zo is het bijvoorbeeld niet duidelijk of het hier een éénmalig gebeuren betreft, en ook niet of de schrijver vindt dat een dergelijke opzet overdraagbaar is.

Wilson heeft aan het behandelprogramma een evaluatie–onderzoek gekoppeld. Evenals bij de andere empirische onderzoeken die in het boek worden beschreven, zijn er nogal wat zwakke punten in de opzet en uitvoering van het onderzoek aan te wijzen. Wat betreft het evaluatie–onderzoek wordt bijvoorbeeld wel een controlegroep opgenomen, maar hiervan wordt alleen een voormeting gerapporteerd. Over de uitval in de behandelgroep (N = 15 bij de voormeting, N = 11 bij de follow–up na één maand) wordt met geen woord gerept. Ook de statistische bewerkingen roepen vragen op. Zo wordt in hoofdstuk 5 een subset van items uit de MMPI beschreven, die een indicatie zou kunnen geven van de aanwezigheid van een PTSS. Wilson verwijst naar literatuur waarin in die subset zes symptoomclusters onderscheiden worden. Op basis van factoranalyse van zijn eigen data komt hij echter tot vier clusters. Vervolgens gebruikt hij beide indelingen voor verdere analyses en beschrijvingen. Deze werkwijze is niet alleen redundant, maar vooral ook nietszeggend. Bovendien ontbreken gegevens over betrouwbaarheid van de onderscheiden factoren.

In de veelheid van gepresenteerde resultaten moet men als lezer zelf het kaf van het koren zien te scheiden. Van groot belang blijken de verschillen tussen potentiële stressoren in de oorlogssituatie te zijn. Het onderscheid tussen algemene ‘omgevings–stress’ (klimaat, voedsel, hygiëne) en specifieke ‘gevechtsstress’ maakt duidelijk dat de laatste vooral met symptomen van de PTSS verband houdt, terwijl de eerste óók met andere psychische klachten na de oorlogssituatie in verbinding gebracht kan worden. De vraag of ervaren omgevings–stress opgevat kan worden als een maat voor stress–gevoeligheid, zoals Wilson suggereert, lijkt mij niet eenduidig te beantwoorden. Betere operationalisaties zijn zeker gewenst. Een ander relevant onderscheid blijkt het passief (als toeschouwer) versus het actief (als dader) hebben meegemaakt van oorlogsgruwelen. De resultaten zijn in dit verband opmerkelijk. Bij het passief ervaren zijn de gevolgen zoals verwacht: naarmate men meer of in ernstiger mate is geconfronteerd met oorlogsgruwelen zijn de (PTSS)–symptomen sterker. In het geval men actief deelnam aan oorlogsgruwelen werd dit verband niet gevonden. Zoals Wilson aangeeft is een verklaring niet eenvoudig en zijn vele vragen te stellen. Bijvoorbeeld, speelt zelfselectie een rol, worden andere verdedigingsmechanismen gehanteerd?

Hoewel in de Nederlandse psychotherapeutische praktijk weinigen met oorlogsveteranen zoals in dit boek beschreven van doen zullen hebben, is de thematiek breed genoeg beschreven om het boek interessant te doen zijn voor belangstellenden op dit terrein. Ook zij die meer in het algemeen of vanuit onderzoeksmatig oogpunt belangstelling hebben voor de PTSS zullen het een veelzijdig en op onderdelen inspirerend boek vinden.

Literatuur