Het Münchhausen syndroom ‘by proxy’ wordt algemeen beschreven als een bedekte vorm van kindermishandeling (Meadow, 1977, 1982). Blix en Brach (1988) definiëren het syndroom als een vorm van kindermishandeling waarbij een ouder ziekteverschijnselen bij een eigen kind opwekt of voorwendt, om vervolgens met dit kind naar een arts te gaan voor onderzoek en behandeling. Deze ouder maakt vaak de indruk een ideale vader of moeder te zijn (Blix & Brach, 1988).
Hulstijn–Dirkmaat (1987) formuleert een aantal beleidslijnen bij verdenking van het syndroom, om met behoud van de veiligheid van het kind de mogelijkheden voor behandeling te vergroten.
Van der Hart en Boon (1990) wijzen op de dissociatieve stoornis als mogelijke etiologie van het syndroom.
In dit artikel wordt een gevalsbeschrijving gegeven waarbij de behandeling bestond uit klinisch psychiatrische gezinsbehandeling, waarbij gebruik werd gemaakt van hypnose. Bij deze behandeling werden klinische aanwijzingen gevonden van bovengenoemde etiologie.
Het gezin M., bestaande uit vader (28 jaar), moeder (26 jaar) een dochter (Louise, 5 jaar) en een zoon Kareltje (13 maanden) werd door de RIAGG doorverwezen naar de afdeling voor klinisch psychiatrische gezinsbehandeling van het Rotterdams Medisch Paedagogisch Instituut (RMPI) (Oppenoorth, 1989), nadat twee maanden eerder de diagnose Münchhausen syndroom ‘by proxy’ door de kinderarts was gesteld. Moeder placht door het smoren van de ademhaling van het kind aanvalletjes van apnoe op te wekken. Nadat dit bij observatie met behulp van een camera in een ziekenhuis aan het licht was gekomen, zijn de ouders hiermee geconfronteerd, waarna een serie gesprekken volgde. De ouders reageerden geschokt; blijkbaar had moeder een amnesie voor haar handelen. Het kind werd, in afwachting van behandeling, met instemming van de ouders in een opvanggezin geplaatst.
Doel van aanmelding voor gezinsopname was het zo snel mogelijk herstellen en verbeteren van de relatie van moeder met de baby en het tot stand brengen van een behandeling van moeder, waarbij vader nauw betrokken zou kunnen worden.
In de intake–fase vond, zoals gebruikelijk, analyse plaats op verschillende niveaus, Op het niveau van het sociale netwerk bleek dat de contacten van het gezin beperkt waren tot kerkbezoek en omgang met één bevriend echtpaar. Op het gebied van familierelaties bestonden nauwe banden met de wederzijdse families die weliswaar dezelfde geloofsovertuiging aanhingen, doch verder aanzienlijk verschilden. De familie van vader was ordelijk en vormelijk en keek wat neer op de sociale status en de omgangsvormen van de familie van moeder. Moeder had als oudste een actief hulpouderschap bekleed (Oppenoorth, 1990). Zij had nog steeds veel zorgen om haar vaak depressieve moeder. De relaties met haar schoonfamilie waren gespannen.
Op het niveau van het gezinsfunctioneren werd een redelijk functionerende generatiegrens geconstateerd waarbij het geven van structuur en het intellectueel stimuleren van de kinderen vooropstonden. De ouders toonden een sterk complementaire relatie waarbij vader de gezonde en sterke, en moeder de zwakke, afhankelijke en zieke positie leek in te nemen. De omstandigheid dat moeder toegaf de dader te zijn, hoewel ze daar geen herinnering aan bewaarde, versterkte dit patroon en maakte haar bijzonder onzeker en angstig. Er leken latente conflicten in de relatie tussen de ouders te zijn.
Op het individuele niveau toonde vader een dwangmatige persoonlijkheidsstructuur. Hij reageerde op de problemen met krampachtige rationalisaties die de angst en wanhoop van zijn vrouw nog versterkten.
Moeder bleek in haar voorgeschiedenis als kind seksueel getraumatiseerd te zijn, diverse malen te zijn onderzocht voor lichamelijke aandoeningen waarvoor geen oorzaak werd gevonden en verschillende malen te zijn opgenomen in verband met een toestand van verlaagd bewustzijn, waarvoor nooit een neurologische oorzaak werd gevonden. Zij toonde zich depressief en ontredderd. Nog meer dan haar man maakte zij in het contact een kinderlijke en afhankelijke indruk. Zij beschreef andere voor haar belangrijke personen op weinig gedifferentieerde wijze. Mogelijk was dit versterkt door het feit dat haar gebruikelijke afweervormen van verdringing en overdekking door het tegendeel door de omstandigheden goeddeels geblokkeerd waren. Het haar vertrouwde gedragspatroon van een perfect zorgende moeder was door de confrontatie op losse schroeven komen te staan.
In termen van de DSM–III werd de diagnose gesteld op een dissociatieve stoornis bij een theatrale persoonlijkheid.
De dochter functioneerde intellectueel ver boven leeftijdsniveau doch toonde zich in het onderzoek zeer angstig. Ook rapporteerden de ouders dat zij de laatste maanden slaapproblemen en angsten had.
De zoon leek zich, ondanks een moeilijke geboorte, de ziekenhuisopname van enkele weken en de uithuisplaatsing van twee maanden, goed te ontwikkelen.
| 1. |
De gezinsontwikkeling is gestagneerd, de culturen van de gezinnen van herkomst zijn niet geïntegreerd tot een eigen gezinscultuur.
Beide ouders zijn nog sterk gebonden aan de gezinnen van herkomst, hetgeen aanleiding is tot conflicten.
|
| 2. |
De neiging tot dissociatie en somatisatie bij moeder is vermoedelijk ontstaan op basis van seksuele traumatisering in het
gezin van herkomst.
|
| 3. |
Vaders dwangmatige karakterstructuur en onzekerheid sluiten aan bij de afweervormen van zijn vrouw. Deze combinatie maakt
het gezin kwetsbaar voor stress (bijvoorbeeld bij de geboorte van een kind).
|
| 4. |
Het probleemoplossend vermogen van de ouders, nodig voor het proces van opbouw van een eigen gezinscultuur, wordt belemmerd
door de hoge mate van conflictvermijding en problemen in het omgaan met agressie.
|
| 1. |
Het samen met de ouders een betekenisvol behandelkader ontwerpen waarin de angstige symptomen een hanteerbare betekenis krijgen
van waaruit behandeling begrijpelijk en mogelijk wordt.
|
| 2. |
Het accepteren van de relatiedefinitie sterk/zwak tussen de ouders. De consequenties hiervan zullen tijdens opname een zware
last tot gevolg hebben, waardoor de motivatie tot verandering bij de ouders versterkt zal worden.
|
| 3. |
De ouders helpen samen een eigen gezinscultuur te ontwikkelen door hen bewust te maken van hun loyaliteiten aan de culturen
van de gezinnen van herkomst en hen te helpen met de omgang met wederzijdse families.
|
Wij legden de ouders voor dat moeder leed aan een dissociatieve stoornis waardoor zij het contact met een deel van zichzelf verloren had. We spraken het vermoeden uit dat dit deel voor haarzelf belangrijk was en haar iets te zeggen had, maar sprak in een taal die wij niet begrepen. Bovendien leverde deze taal directe gevaren op voor het kind. Wij legden de ouders uit dat de behandeling eruit zou moeten bestaan dat moeder het contact met dit deel herstelde en dat hypnose hiervoor de geëigende behandelvorm was. Wij stelden de ouders voor om het hele gezin op te nemen in ons instituut. Daar zou moeder een hypnosebehandeling kunnen ondergaan.
Ter beveiliging van het zoontje zou geregeld worden dat moeder tijdens de opname op geen enkel moment met hem alleen zou zijn en werd zijn kamer voorzien van een elektronisch alarmsysteem. Het veiligheidsplan impliceerde de erkenning en versterking van de complementaire relatie tussen de ouders. Vader was de verantwoordelijke controleur en moeder was degene die gecontroleerd moest worden.
De ouders gingen akkoord en dachten mee over de praktische uitvoering van de beveiliging.
In de afdeling gezinsbehandeling van het RMPI worden gezinnen opgenomen in een gezinsleefgroep bestaande uit drie gezinnen die ieder een eigen ruimte hebben waar geslapen wordt, en daarnaast over een gemeenschappelijke groepsruimte beschikken waarin onder andere samen de maaltijd wordt gebruikt.
De gezinsgroepswerkers, hierna te noemen ‘werkers’, die verbonden zijn aan de gezinsleefgroep, hebben als taak, veiligheid en kindvriendelijke normen te handhaven, de generatiegrenzen in de gezinnen te helpen versterken en therapeutische groepsprocessen te stimuleren, zoals het delen van problemen, de groepscohesie, de wederzijdse steun en het experimenteren met nieuwe rollen.
Daarnaast zijn er voor zowel ouders als kinderen verspreid over de week gestructureerde groepsactiviteiten, zoals een oudercursus en een kindergroep. Verder hebben werkers uit de gezinsleefgroep ook met de verschillende ouders dagelijkse gesprekken over de gang van zaken binnen het gezin.
Ook kunnen gedragsgerichte programma's worden ontworpen en uitgevoerd, meestal gericht op opvoedingsproblemen. Daarbij wordt gebruik gemaakt van ‘video feedback’.
De primaire verantwoordelijkheid voor de kinderen blijft bij de ouders. Zij staan onder supervisie van de werkers die, zo nodig, kunnen ingrijpen.
Naast de gezinsleefgroep is er de mogelijkheid tot focale therapie, individueel, met echtpaar of familie.
Het gehele behandelproces wordt door de beleidspsychiater geleid. Teneinde het kader van de behandeling te vormen en te bewaken, heeft deze daartoe maandelijks – indien nodig frequenter – gesprekken met de ouders.
Voor de behandeling van het gezin M. werd geregeld dat moeder wekelijks hypnotherapie kreeg in aanwezigheid van haar echtgenoot, met het doel de dissociatieve stoornis bij moeder op te heffen. Daarnaast was er wekelijks een echtpaargesprek, gericht op de onderlinge communicatie en op het omgaan met loyaliteiten ten opzichte van de gezinnen van herkomst.
Bij binnenkomst van het gezin in de gezinsleefgroep, in eerste instantie zonder Kareltje, vertelden de ouders al vrij snel wat hun problemen waren. Ondanks aanvankelijke schrik bij groepsgenoten ontstond snel acceptatie. Het gezin imponeerde in eerste instantie als modelgezin en verwierf al snel een hoge positie in de groep wat betreft het bewaken van de groepsnorm ten aanzien van orde, netheid en regelmaat.
Daarnaast had het gezin een uitzonderingspositie door de bewaking van moeder en Kareltje, waarvoor speciale elektronische apparatuur was geïnstalleerd.
Waarschijnlijk konden de ouders de behandeling mede dank zij deze speciale positie verdragen. Andere ouders leken deze te accepteren omdat het toch wel om een ‘vreselijke ziekte’ ging. Al snel bleek hoe zwaar de extreme rolverdeling tussen de ouders hun in feite viel. Vader had de verantwoordelijkheid voor het grootste deel van de bewaking, die slechts enkele uren van de dag was uitbesteed aan de werkers. Moeder voelde zich extreem gecontroleerd. Door de versterking van het bestaande patroon ontstonden conflicten tussen hen beiden.
Moeder benutte individuele gesprekken met bewoners en werkers om haar nood te klagen, waarbij de werkers met moeder bespraken hoe zij dit met haar man kon opnemen.
In de eerste periode van behandeling deed zich een probleem voor met betrekking tot het behandelkader. De ouders vonden het niet nodig dat vader ook deelnam aan de echtpaargesprekken waarin genogrammen werden gemaakt. Waarschijnlijk was dit in hun beleving strijdig met de definitie van hun probleem.
De beleidspsychiater schreef de ouders een brief waarin hij het belang van gezamenlijke gesprekken uitlegde aan de hand van een metafoor, waarin het gezin werd voorgesteld als een huis, dat zij samen hadden gebouwd en dat verbouwd diende te worden met bouwmaterialen die de ouders meebrachten uit hun verleden. Hierna werden deze gesprekken door de ouders geaccepteerd.
In de individuele therapie van moeder bleek dat zij, zoals verwacht, een zeer groot vermogen tot hypnotiseerbaarheid had. Mogelijkerwijs mede door een verhoogde ‘plasticiteit van haar psychische structuren’ (Bloss, 1985) na de geboorte van haar kind, en door de goede voorbereiding en het veilige behandelkader maakte moeder een buitengewoon snel behandelproces door. Onder hypnose maakte zij contact met een afgesplitst deel van zichzelf, een jongetje dat zijn eigen gang ging en dat zich van niemand iets aantrok en op wie ze vreselijk jaloers was, aangezien zijzelf haar leven lang met iedereen rekening had gehouden. Blijkbaar was er sprake van afgesplitste agressie die na de moeilijke geboorte op Kareltje werd geprojecteerd, om aldus door moeder krachtdadig bestreden te worden.
De kennismaking met het afgesplitste deel bracht moeder in verwarring maar maakte haar ook trots. Door telkens na de wekelijkse sessie met de hypnotherapeut veel te vertellen aan de werkers werd een snelle integratie van het ontdekte bereikt. In de therapie werden via de technieken van ‘affectbrug’ en leeftijdsregressie (Edelstien, 1984) traumatische situaties uit het verleden snel duidelijk.
Moeder ontwikkelde in de tweede maand van behandeling een serie lichamelijke klachten, zoals griep, diarree en een herpesinfectie van de cornea. Het werd duidelijk hoe moeder in het verleden alleen door middel van ziekten met haar ouders had kunnen communiceren. Deze ontdekking leidde ten slotte tot een dramatische ‘familiesessie’ onder hypnose, in leeftijdsregressie, waarin moeder haar ouders kon zeggen en vragen wat ze als kind niet gekund had.
Voordat deze ontwikkeling in de individuele therapie tot stand kwam maakte de behandeling een turbulente fase door.
Tijdens de vakantie van de hypnotherapeut vertoonde moeder gedurende een periode van drie weken verschillende vormen van bewustzijnsstoornissen. In eerste instantie ging het om slaapwandelen. Later traden kortdurende fugues op.
De werkers schakelden vader in, die steeds meer zijn machteloosheid ging ervaren. Moeder was tijdens deze bewustzijnsdalingen uiterst dysfoor. In gesprekken bleek dat traumatische seksuele ervaringen uit het verleden ten grondslag lagen aan deze symptomen. De aanvankelijke amnesie voor deze ervaringen verdween en moeder kon, eerst met werkers en daarna ook met vader, praten over deze traumata. In deze periode had moeder ook heftige nachtmerries. Zij droomde ten slotte hoe zij Karteltje probeerde te smoren. Hier kon zij de realiteit van haar agressieve daden jegens Kareltje accepteren en daarover verdriet hebben.
Door de veiligheid van de klinische setting was het mogelijk dit intensieve behandelproces uit te voeren. Moeder steunde zwaar op werkers, medebewoners en op vader die, mede door slaaptekort gedwongen, ook steeds meer hulp en steun accepteerde. Hij had enkele gesprekken met werkers, waarin hij liet zien hoe angstig en wanhopig hij in feite was. Het echtpaar dreigde in deze periode het contact met elkaar te verliezen. In een extra gesprek met de beleidspsychiater werd benadrukt hoe belangrijk het was dat vader als rots in de branding sterk en krachtig bleef en hoeveel steun moeder aan hem had. Daarna kon vader aan moeder toegeven dat deze positie hem toch te zwaar viel.
Hierna veranderde de echtpaarrelatie geleidelijk en kon het individuele veranderingsproces van moeder doorgaan, ook in het gezin.
De communicatie tussen beide partners verbeterde. De momenten van bewustzijnsdaling, waaronder absences, die sterk leken te correleren met ingehouden agressie van moeder, namen af. De hypnotherapie van moeder ging zich richten op het verkrijgen van controle over haar bewustzijn. Toen dat eenmaal lukte kon de hypnotherapie overgaan in een gewone gesprekstherapie. Hierbij werd de nadruk gelegd op het functioneel omgaan met agressie. Met moeder werd besproken hoe zij kon stilstaan bij haar gevoelens van irritatie en hoe zij deze kon verwoorden. Opdrachten om hiermee te oefenen werden uitgevoerd in de gezinsleefgroep en tegenover haar man, eerst op een wat karikaturale, maar later op een meer natuurlijke wijze. Ook verminderden in deze periode de gevoelens van verliefdheid die moeder ten opzichte van bepaalde mannelijke werkers had ontwikkeld, ten gunste van een grotere onderlinge betrokkenheid van het echtpaar. Vader nam gefaseerd zijn werk weer op. Met de toename van acceptatie van eigen negatieve gevoelens kon moeder ook bij haar oudste dochter gevoelens van sibling–jaloezie herkennen en toestaan. Het gezin accepteerde steeds meer de kliederpartijen van Kareltje die aan tafel zelf wilde gaan eten. Dat Kareltje gevoelens van boosheid kon hebben was echter nog lange tijd een moeilijk punt voor de ouders. In zo'n geval werd hij ‘moe’ genoemd en vroeg in bed gelegd. Voor directe pedagogische adviezen bleven de ouders moeilijk toegankelijk, daarvoor waren ze immers niet gekomen. Alleen op indirecte wijze en onder invloed van de andere gezinnen werden de gezinsregels beïnvloed ten gunste van meer souplesse en plezier.
De psychiater sprak met de ouders af dat aan de ontmanteling van de bewaking kon worden begonnen wanneer gedurende een bepaalde periode geen bewustzijnsdalingen meer waren voorgekomen. Dit zou, zo werd voorspeld, wel het begin zijn van een serie gewone problemen, zoals een aanzienlijke herschikking van de taken en verantwoordelijkheden binnen het gezin. Vader zou een stapje terug moeten doen en moeder zou een grote taakverzwaring krijgen. Het toenemen van spanningen tussen de ouders werd aangekondigd, waarbij een groot beroep zou worden gedaan op het nieuwe vermogen om te gaan met irritaties. Het proces zou stap voor stap moeten geschieden. Afgesproken werd dat ieder van de ouders hierbij de rem zou hanteren als men maar even dacht dat het tempo te hoog was.
Nadat bewustzijnsdalingen gedurende de afgesproken periode niet meer optraden werd in een gesprek vastgesteld dat het psychiatrische probleem onder controle was en dat de bewaking kon worden verminderd. Dit vond plaats over een periode van enkele weken en het ging inderdaad gepaard met echtpaarconflicten. Deze bleken in de echtpaargesprekken goed te hanteren te zijn. Opvallend was dat veel conflicten terug te voeren waren op loyaliteiten ten aanzien van het gezin van herkomst. De relatie van het gezin M. met de familie van vader veranderde. Er ontstond een duidelijke afgrenzing en moeder werd door haar schoonfamilie meer geaccepteerd. Ook de relatie met moeders familie kreeg de nodige aandacht. (Gedurende de hele behandeling werd ernaar gestreefd het evenwicht in de relaties met de beide gezinnen van herkomst te handhaven).
Ten slotte werd de bewaking opgeheven en werd moeder genezen verklaard van haar psychiatrische ziektebeeld. Opvallend was dat moeder zelf formuleerde dat dit niet betekende dat zij afscheid nam van ‘Bolletje’ zoals zij het afgescheiden deel van haarzelf noemde, maar dat deze er nu pas echt bij mocht horen, iets wat gevierd werd met het eten van een gebakje. De afhankelijke houding van beide ouders ten opzichte van de staf veranderde in een meer kritische en zelfstandige houding.
Na ongeveer viereneenhalve maand kon de overgang gemaakt worden van de gezinsleefgroep–behandeling naar de ‘appartementsbehandeling’, de laatste fase van de opname. Hierbij werd het contact met de werkers formeel verminderd tot een contact van tweemaal per dag, gedurende vijf minuten. De ouders vervulden zelf alle gezinstaken, zoals koken en budgetbeheer. Daarnaast bracht het gezin proefweekends thuis door. Deze verliepen goed. In overleg met de ouders werd vervolgens de nabehandeling georganiseerd. De totale werkhervatting van vader werd op advies uitgesteld tot na het ontslag. De relatie met de hypnotherapeut werd beëindigd. Naar aanleiding van herhalingsonderzoek bij de kinderen kregen de ouders het advies om enkele maanden na ontslag de dochter opnieuw te laten onderzoeken om te zien of de positieve ontwikkelingen zich zouden doorzetten en of ondersteuning hiervan met behulp van speltherapie aangewezen zou zijn.
Bij ontslag werden alle relaties met het gezin beëindigd, behalve die met één werker die door middel van huisbezoeken het proces van de terugkeer naar de thuissituatie en het tot stand komen van een werkrelatie met vervolgbehandelaars volgde en zo nodig kon stimuleren.
De ouders maakten een afspraak met de kinderarts die de oorspronkelijke diagnose gesteld had om hem het resultaat van de behandeling te laten zien. Zij hadden onderling aanzienlijke conflicten, vooral over de snelle werkhervatting van vader die voor moeder een grote belasting met zich bracht, maar in ambulante echtpaargesprekken bleek dat ze hier adequaat mee konden omgaan. Beide ouders toonden zich tevreden met het behaalde resultaat en de behandeling als geheel.
Een half jaar na ontslag werd in het kader van het follow–up onderzoek naar behandelde gezinnen een gesprek georganiseerd met het gezin. Het bleek dat de ouders nog steeds tevreden waren over de bereikte behandelresultaten. De echtpaarrelatie leek beter te functioneren en ook de dochter maakte een meer leeftijd–adequate indruk. Moeder meldde dat sommigen van hun kennissen haar na ontslag niet herkend hadden en dat vooral het uitspreken van kritiek soms problemen gaf.
Onze indruk was dat de veranderingen geconsolideerd waren. Ook bij een follow–up na drie jaar bleek het gezin goed te functioneren. Er was inmiddels een derde kind geboren.
De literatuur waarin het syndroom van Münchhausen ‘by proxy’ wordt beschreven, biedt onzes inziens geen bevredigende verklaring voor de intrigerende tegenstrijdigheid die eraan inherent is. Deze tegenstrijdigheid is dat ouders (in het bijzonder moeders) uiteenlopende lichamelijke ziekteverschijnselen bij een kind rapporteren, die zijzelf blijken te hebben bedacht of opgewekt, terwijl zij zich tegelijkertijd als ‘modelouders’ gedragen (Rogers, 1976; Meadow, 1977, 1982). (Soms is het teweegbrengen van ziekteverschijnselen bizar, maar betrekkelijk onschuldig, bijvoorbeeld bietensap of gewone suiker in de urine).
| 1. |
De moeder is zich bewust van haar eigen aandeel. In dat geval zijn haar motieven ongetwijfeld complex en lijken ze iets in
te houden van een sterke behoefte aan actief en passief zorgen, aandacht geven en/of straffen. Dit zou een bijzondere vorm
van kindermishandeling of een (ingewikkelde vorm van) malingeren inhouden.
|
| 2. |
De moeder is zich niet bewust van haar eigen aandeel. In dat geval veronderstellen we dat het mechanisme van de dissociatie een belangrijke rol speelt. Het gaat dan als het ware om een ‘interpersoonlijke variant’ van de conversie. We denken dat
de van elkaar afgesplitste delen van de persoon (waarbij de afsplitsing wordt gesteund door aanvullende afweervormen, bijvoorbeeld
projectieve identificatie) onafhankelijk van elkaar tot expressie komen. Men zou in dit geval ook kunnen spreken van een extreme
vorm van passieve parentificatie (Oppenoorth, 1990).
|
In het hierboven beschreven geval zijn klinische aanwijzingen gevonden voor een dissociatiestoornis, hetgeen een ondersteuning inhoudt van de laatstgenoemde verklaring. Het zou interessant zijn onderzoek te doen met de dissociatiehypothese als uitgangspunt, omdat dat verdere steun voor het genoemde verklaringsmodel zou kunnen opleveren, en ook interessante therapeutische aanknopingspunten zou kunnen bieden.
Behandeling van dit syndroom gelukt alleen door uiterst zorgvuldige voorbereiding en met medewerking van diverse artsen en therapeuten. Om de ouders tot een psychotherapeutische behandeling te motiveren is directe confrontatie, bij voorkeur door middel van videoregistratie, onontbeerlijk.
Bij het hier beschreven gezin heeft deze aanpak in een oprechte wens tot behandeling geresulteerd. De intra–murale gezinsbehandeling te zamen met de gerichte hypnotherapie heeft een positief effect opgeleverd wat betreft de individuele pathologie van de moeder, alsook de verankering daarvan in het gezin.
Literatuur
Summary