Kächele (Universiteit van Ulm), SPR–president voor dit jaar, opende met een plenaire lezing. De Ulm–groep doet al vanaf 1970 onderzoek naar het proces in de psychoanalyse (Kächele, 1988). Aan de hand van de afwegingen die gaandeweg dit onderzoek gemaakt zijn illustreerde Kächele een aantal pro's en contra's van klinische en empirische, van kwalitatieve en kwantitatieve methodologie. Er moet steeds gezocht worden naar een evenwichtig samenspel. Kwantitatieve methoden kunnen het werk wat minder omslachtig maken, maar interpretaties zullen nodig blijven. Deze interpretaties kunnen alleen diepgang krijgen als gedetailleerd onderzocht wordt wat in de analyseuren gebeurt. Hiervoor zijn audio– en videoopnamen nodig. Voor het linguïstisch analyseren van de teksten is inmiddels een computerprogramma ontwikkeld. Kächele lijkt een man tussen twee vuren. Voelt hij de priemende blik van zijn collegae analytici op zich gericht, die vinden dat het eigene van het analytisch proces te veel geweld aangedaan wordt wanneer er technische hulpmiddelen en bewerkingen van het materiaal gebruikt worden (zie ook Trijsburg & Chrisstoffels, 1991)? Zijn benadering maakte hier, te midden van collegae onderzoekers, eerder een wat te voorzichtige indruk. Na hun eerdere boek over de methoden (Dahl, Kächele & Thöma, 1988) verschijnt binnenkort een tweede boek met de resultaten.

Door Rudolf (Universiteit van Heidelberg) en Hentschel (Universiteit van Leiden) werd verslag gedaan van een gemeenschappelijke studie naar de therapeutische werkrelatie. Zij bestudeerden het verband tussen de werkrelatie en het resultaat van de therapie. De werkrelatie wordt met behulp van een Duitse therapeutische–alliantie vragenlijst, de TAB (Therapeutische Allianz Beobachtung), gemeten bij de therapeut en de patiënt. Alleen de schatting van de alliantie door de therapeut blijkt enig verband te vertonen met de uitkomst. Ook zet, volgens deze studie, de therapeut de werkrelatie in gang, waarna de patiënt volgt. In de discussie reageerde Luborsky (Universiteit van Pennsylvania) nogal kritisch. Volgens hem voorspelt niet het karakter van de therapeut, maar de werkrelatie de uitkomst. Kritiek van Luborsky komt hard aan.

Een panel onder leiding van Piper (Universiteit van Alberta) presenteerde een overzicht van verdere bevindingen over overdrachtsinterpretaties in focale kortdurende individuele psychotherapie. Crits–Cristoph (Universiteit van Pennsylvania) stelde in de discussie de problemen van een dergelijk interpretatief onderzoek aan de orde. Dat de betekenis van data zich voor meer dan een interpretatie leent, illustreerde hij met een voorbeeld. Een man en een vrouw zijn bij verschillende therapeuten in therapie. De frequentie van het vrijen komt ter sprake. De man vertelt zijn therapeut: ‘we vrijen zo weinig, maar driemaal per week’. De vrouw zegt: ‘we vrijen bijna constant, wel driemaal per week’. Crits–Cristoph gaf voor dit type onderzoek het advies vooral streng te zijn. Gooi bij analyses dáe therapeuten eruit, die zich niet houden aan de criteria die relevant zijn voor de therapiemethode. Bij focale psychotherapie zijn dat therapeuten, die geen focus vast kunnen houden, te veel, te weinig of onjuiste duidingen geven. Bij een strenge selectie zullen therapie–uitkomsten bruikbaarder zijn voor interpretatie.

Zijn stelling dat betere therapeuten betere resultaten geven sloot aan bij een bevinding van Jones en Howard (Northwestern University of Chicago). Zij rapporteerden over een studie, waarin gevonden werd dat meer ervaren therapeuten in de beginfase van de therapie snellere en meer positieve resultaten geven.

Het onderzoek van Thompson en Hill (Universiteit van Maryland) was een voorbeeld van de toenemende aandacht van psychotherapie–onderzoekers voor de visie van de patiënt. Ditmaal beoordeelden patiënten de vaardigheden van hun therapeuten. Zij vulden een competentie–schaal in en lichtten hun antwoorden toe. De antwoorden werden in categorieën ondergebracht. De uitspraken: ‘de therapeut is persoonlijk in mij geïnteresseerd’ en ‘de therapeut toont nooit emoties, omdat ze vindt dat het mijn uur is’ zijn voorbeelden uit de categorie ‘stijl van de therapeut’. De uitspraak: ‘ik denk niet dat hij die vraag twee keer gesteld zou hebben, als hij competenter was geweest’ hoorde in de categorie ‘therapeut–interventies’. Dit type onderzoek is waardevol voor een beter begrip van het ontstaan en fluctueren van de werkrelatie. In de discussie met de zaal kwam aan de orde dat patiënten geneigd zijn sociaal wenselijk te antwoorden. Alleen als de therapeut extreem onhandig doet of evident stomme fouten maakt, wordt dit gemeld.

De Klerk–Roscam Abbing presenteerde een paper in een thema–sessie over klinische psychotherapie. Klinische psychotherapie is een typisch Europese aangelegenheid. In de zaal waren de Amerikanen dan ook in de minderheid. De sessie begon met Schors (Universiteit van München), die twee modellen klinische psychotherapie van anorexia– en boulimia–patiënten vergeleek. Het model waarbij duidelijke grenzen werden gesteld, afspraken gemaakt en het niet nakomen van de afspraken consequenties had, won met kop en schouders. Heuft (Universiteit van Essen) analyseerde vijfenveertig follow–up gesprekken met patiënten over hun ervaringen in de klinische psychotherapie. Hij selecteerde wat er gezegd werd over het begin en het eind van de behandeling. In beide fases zijn patiënten vooral gepreoccupeerd met hun plaats in de groep medepatiënten, meer dan met hun relatie met de therapeuten. De hechting– en separatiethema's lijken vooral hun relatie met de groep te betreffen. Zijn bevindingen kwamen min of meer overeen met de bevindingen van de dagkliniek Psychiatrie van het AZUA (Academisch Ziekenhuis Universiteit Amsterdam), waarover De Klerk–Roscam Abbing rapporteerde. Aan de hand van gesprekken met patiënten werd getracht de voor klinische psychotherapie specifieke therapeutische factoren te achterhalen. De gevoelservaringen, die door het ‘opgenomen’ zijn in een grote heterogene groep mensen geactiveerd worden, zijn over het algemeen moeilijk onder woorden te brengen. Zij lijken te verwijzen naar vroege pre–verbale ervaringen. Juist deze dimensie wordt door patiënten als het meest beangstigend en het meest waardevol beschouwd.

Vaillant (Dartmouth Medical School, Hanover) en Perry (Harvard Medical School, Cambridge) bespraken methoden om afweervormen te identificeren. Perry begon met de stelling dat psychodynamici succesvoller zijn in het genereren van nieuwe hypothesen dan in het onderzoeken ervan.

Gezien de vaagheid van veel psychodynamische concepten is het niet verwonderlijk dat men nog weinig aan onderzoek is toegekomen. Pas zeer recent is een begin gemaakt met het systematisch bestuderen van egofunctioneren, psychodynamische conflicten en afweermechanismen. Vaillant vergeleek een aantal methoden om afweervormen te schatten; de vragenlijst–methode, de klinische beoordeling en een methode waarbij uitspraken gerangschikt worden naar afweervorm. Deze laatste methode geeft reproduceerbare, statistisch toegankelijke data, waarbij de klinische ervaring van klinische beoordelaars minder bepalend is. De afweervormen worden nauwkeurig omschreven. Zo wordt van verdringing gesproken als aspecten van moeilijke omstandigheden en pijnlijke herinneringen vergeten worden. De klinische beoordeling en de methode waarbij uitspraken naar afweervorm gerangschikt worden correleren significant met algemene maten van gezondheid, zoals bepaald met de GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) en de HSRS (Health Sickness Rating Scale). Beide methoden zijn, zeker in combinatie met elkaar, geschikt om te bestuderen welke veranderingen in de afweerconstellatie tijdens een therapie zijn opgetreden. Uit de zaal kwam de vraag of Vaillant een onderscheid maakte tussen afweermechanismen en coping–mechanismen. Nee, dat deed hij niet. De innerlijke mechanismen van mensen veranderen niet, maar de namen zijn aan mode onderhevig. Vaillant houdt van dergelijke antwoorden.

Perry deed verslag van de voorbereidingen voor de constructie van een ‘zesde as’ voor de DMS–IV. De descriptieve diagnostiek van de DSM–III(R) is ongeschikt voor de indicatiestelling van psychotherapie. De zesde as zou de psychodynamiek van de patiënt moeten betreffen. De afweerstijlen zullen op deze as in de volgende categorieën worden ingedeeld: 1: dysregulatie als afweer, 2: actie als afweer, 3: in sterke mate vertekende zelf– en objectbeelden (borderline–afweer), 4: ontkenning als afweer, 5: in mindere mate vertekende zelf– en objectbeelden (narcistische afweer), 6: geremdheid (dwangmatige afweer), 7: hoog niveau van aanpassing (rijpe afweer). Per categorie gaf hij voorbeelden. Zo horen wanen en hallucinaties bij categorie 1. Bij categorie 2 horen acting out, passieve agressie en hypochondrie. Opsplitsen en projectieve identificatie vallen onder categorie 3. Projectie, neurotische ontkenning en rationalisatie zijn vanwege hun gemeenschappelijke ontkennende karakter samengebracht bij categorie 4. Omnipotentie, primitieve idealisering en devaluatie reguleren de zelfwaardering en worden ingedeeld bij categorie 5. Isoleren, intellectualiseren en ‘ongedaan maken’ neutraliseren het affect, zonder de externe realiteit geweld aan te doen, wat kenmerkend is voor de zesde categorie. Altruïsme, humor en anticiperen zijn ten slotte voorbeelden van rijpe afweervormen. Het followup onderzoek waarin de betrouwbaarheid van eerder onderzoek gemeten wordt is nog niet afgerond. In dit onderzoek gaat het om de vraag of afweervormen de uitkomsten van psychotherapie kunnen voorspellen, of er een verband is met de kwaliteit van de werkrelatie en met door de patiënt gerapporteerde klachten. Perry werkt met de DMRS (Defense Mechanism Rating Scales), waarmee in een klinisch interview aangevuld met gegevens over reacties op ‘life’–stressoren de afweer ingeschat wordt. Perry’s indeling is niet nieuw (Perry & Cooper, 1989). Het razendsnelle tempo, waarmee hij zijn overhead–projecties de revue liet passeren, deed ons vermoeden dat het vooral bekende kost betrof. Wist u overigens dat het totale aantal te onderscheiden afweermechanismen, wanneer we de inventarisaties van vijf verschillende recente auteurs vergelijken, is opgelopen tot 52!?

Caspar (Universiteit van Bern) beschreef het gebruik van de computer bij kwalitatief onderzoek. Aanvankelijk werden computers gebruikt voor statistische analyses van kwantitatieve data. Met de ontwikkelingen in hard– en software is het ook mogelijk geworden complexe kwalitatieve informatie met de computer te verwerken. Ter illustratie liet hij een programma zien, waarmee transcripten van therapiesessies geëvalueerd kunnen worden. De kwalitatief verwerkte tekst kan vervolgens statistisch bewerkt worden. Wel moet de onderzoeksvraag helder zijn. Onduidelijkheid daarover kan zelfs de computer niet verhelpen. Een inmiddels wat meer ingeburgerde methode werd door Todd (Universiteit van Massachusetts) gedemonstreerd. Met sleutelwoorden kan naar informatie over een bepaald thema gezocht worden, bijvoorbeeld het afscheid in het kader van de beëindiging van de therapie. Elliott (Universiteit van Toledo) sprak over eenvoud en complexiteit in onderzoek. Waartoe iemand zich aangetrokken voelt heeft, volgens hem, evenveel met de persoonlijke stijl van de onderzoeker te maken als met de meer algemene waarden en normen van wetenschappelijk onderzoek. Hij inventariseerde veertien manieren om onderzoek te vereenvoudigen. We noemen er enkele: een N = 1–studie, het bestuderen van een enkele behandelingsfase, het negeren van informatie over de context en het aanbrengen van een proces–uitkomst dichotomie. Het dilemma is duidelijk: of de onderzoeker verzandt in al te ingewikkelde analyses of hij vereenvoudigt zo, dat de praktizerend therapeut er gemakkelijk bezwaren tegen op kan werpen. Elliott besloot met de opmerking ‘our life is frittered away by details’, waarmee hij leek te suggereren dat er onnodig tijd en geld gestoken wordt in het zoeken naar een enkel aspect van de werkelijkheid dat wellicht ook van invloed zou kunnen zijn op het therapiebeloop. Stiles (Miami, Universiteit van Oxford) ging in op de problemen van kwalitatief onderzoek. Frustratie met de beperkingen van traditionele kwantitatieve methoden heeft een explosie van kwalitatief onderzoek op gang gebracht. Volgens Stiles is de empathie van de onderzoeker in kwalitatief onderzoek essentieel bij het observeren. Deze aanpak is alleen dan toegestaan als de onderzoeker duidelijk is over zijn theoretische en culturele oriëntatie. Ook de interpretaties van het materiaal dienen grondig verantwoord te worden, aldus Stiles. Hij besloot met een opsomming van criteria voor valide kwalitatief onderzoek. Bekende begrippen als ‘fit’, ‘agreement’, ‘consensus’, en ‘coherentie’ kwamen aan de orde.

Hill (Universiteit van Maryland) bepleitte dat studenten, aankomend therapeuten en onderzoekers meer getraind worden in nauwkeurig observeren en beschrijven van patiënten. Dit leert hun meer over verschillen tussen mensen dan het uitvoeren van experimenten en het vinden van statistische overeenkomsten en verschillen.

Onder leiding van Elkin (Universiteit van Chicago) discussieerden Greenberg (York University, New York) en Shoham–Salomon (Universiteit van Arizona) over nieuwe richtingen in het psychotherapie–onderzoek. Greenberg vond dat het therapie–onderzoek zich meer dient te richten op die gebeurtenissen in een therapie, die verandering in gang zetten, en op lange–termijneffecten. Wanneer je je ontbijt overslaat heeft dat invloed op hoe je je de gehele verdere dag voelt. Hij prefereerde beschrijvende methoden boven experimentele manipulatie, controle of randomiseren. Keuzen die de onderzoeker maakt in onoverzichtelijke situaties dienen goed verantwoord te worden, aldus Greenberg.

Ook Shoham–Salomon pleitte voor pluriformiteit van methodologie. Er bestaan volgens haar geen methoden die én wetenschappelijk én praktisch bevredigend zijn. Ze stelde voor de in de afgelopen jaren gebruikte kwantitatieve en kwalitatieve strategieën grondig te evalueren. Wat hebben beide methoden ons opgeleverd? Ze is sceptisch over bepaalde statistische procedures. Daarin zit, volgens haar, te zeer de valkuil dat de onderzoeker vindt wat hij wil vinden. Zij citeerde Nelson Goodmans ‘The world is as many things as you can describe it’.

Tijdens de discussie was er gemor. Wat had de patiënt aan dit alles? Of de toekomstige psychotherapeut? Waren er inmiddels vragen beantwoord of zou het altijd blijven steken in gezoek naar methoden? Met de titel van deze presentatie werd inderdaad meer gesuggereerd dan er geboden werd.

Orlinsky (Universiteit van Chicago) bleek met een aantal collegae onderzoekers/SPR–leden uit inmiddels zeventien landen een onderzoeksgroep gevormd te hebben om de beroepsgroep te onderzoeken. Een dergelijke studie moet nu eenmaal een moeilijk uit te spreken naam hebben. ‘International Study on the Development of Psychotherapists’ (ISDP), liefst met ‘Collaborative Research Network’ (CRN) leek aan dit criterium te voldoen. De vragen zijn: hoe ontwikkelen psychotherapeuten zich in de loop van hun carrière; door welke ervaringen worden psychotherapeuten in de verschillende fases van hun carrière beïnvloed; in hoeverre zijn dit algemene ervaringen, die boven landsgrenzen, discipline en theoretische oriëntatie uitgaan? Het panel rapporteerde over de eerste bevindingen van pilot–studies. In Frankrijk zijn psychoanalytici zekerder van zichzelf, zij lezen minder vakliteratuur en vragen minder consult bij anderen, dan de niet–psychoanalytici. Vrijgevestigde psychotherapeuten zijn onzekerder, maar gelukkiger; psychotherapeuten in instellingen zijn zekerder, maar ongelukkiger. Kortom, een studie die de nieuwsgierigheid naar collega’s bevredigt. Maar het is de vraag wat een dergelijke oppervlakkige blik in elkaars keuken en ziel ons gaat opleveren voor een bevredigender beloop van psychotherapie.

Howard (Northwestern University of Chicago) sprak over de kosten van psychotherapie. Met ‘The most pervasive myth within the clinical community is that costs are the business of business and not a clinical concern’ gaf hij een schot voor de boeg. Howard vindt dat psychotherapeuten en researchers zich niet langer kunnen onttrekken aan de vraag van financiers om gedifferentieerde criteria voor het maximaal inzetten van de schaarse middelen. Voor wie wel, voor wie niet, hoelang, wanneer wel doorgaan, wanneer niet? Howard ontwikkelde een methode om de ‘kosten–opbrengst’ en ‘kosten–effectiviteit’ te analyseren. En inderdaad, zo op het eerste gezicht zag dat er genuanceerder uit dan welk overheids– of verzekeringssysteem ook. Howard is een veteraan. Zijn visie legt gewicht in de schaal. Er ontstond een levendige discussie. De weerstand bij psychotherapeuten om tot bindende uitspraken te komen was merkbaar.

Onze indruk van de ontwikkelingen van de afgelopen jaren is dat waargemaakt is wat in de jaren ’80 werd aangekondigd. Het tijdperk van de globale metingen van heterogene groepen patiënten is voorbij. Nu zijn meer specifieke vragen en daarop toegesneden onderzoeks–methoden aan de orde (Luborsky, 1988). Waar op de SPR conferentie in 1988 (Van der Linden, 1988) de therapeutische relatie als voorspeller van de uitkomst nog verdedigd moest worden, is dit in 1991 gemeengoed geworden. Er is een begin gemaakt met het bestuderen van de verschillende aspecten en het beloop van de relatie, ook op de langere termijn (Safran e.a., 1990). Dit wordt gerelateerd aan bepaalde patiëntencategorieën, in bepaalde therapiemethoden, bij bepaalde typen therapeuten, in een bepaalde context. Deze complexiteit maakt soms duizelig. Op zulke momenten komt een verwijzing naar de ‘Chaos’ van Gleick van pas.