Willem van der Does

Het leven is kort, de kunst is lang, kansen zijn vluchtig, ervaring is bedrieglijk, oordelen moeilijk.

Hippocrates (460-377 BC)2

Innovatie van psychotherapie: wie wordt daar beter van?

Als een klinisch psycholoog of psychiater in het nieuws komt, is dat zelden als brenger van goed nieuws. Of het nu de krant is of een nieuwsprogramma op tv, het gaat dan meestal over een probleem: de wachtlijsten in de zorg, de toename van depressie bij jongeren of een incident met een Tbs’er. In talkshows zie je vrijwel nooit een klinisch psycholoog of psychotherapeut. De psychiaters die er aanschuiven, doen dat vooral om te verkondigen dat de psychiatrie op de schop moet. Er worden te veel diagnoses geplakt en de behandelcapaciteit wordt verkeerd benut. ‘We zijn het lijden verleerd’ is een terugkerende boodschap. Om met Gerard Reve te spreken:

Vooruitgang bestaat niet en dat is maar goed ook, want zoals het is, is het al erg genoeg.

Ook vrijwel elk wetenschappelijk artikel over depressiebehandeling begint met de constatering dat de beschikbare therapieën maar matig werken. Het publiek krijgt deze boodschap zo vaak te horen dat het een raadsel is dat er nog wachtlijsten zijn. Eind 2013 sprak bestsellerauteur en psycholoog Andrew Solomon (PhD van Cambridge) over de behandeling van depressie in een TED Talk, die ruim dertien miljoen keer is bekeken. Met gevoel voor drama was zijn opening: “Wat ik wil zeggen is dat de behandelingen die we hebben voor depressie vreselijk zijn. Ze zijn niet erg effectief. Ze zijn extreem duur. Ze hebben talrijke bijwerkingen. Ze zijn rampzalig.”

Vooral farmacotherapie en andere biologische interventies hebben tegenwoordig een matige pers, maar psychotherapie wordt niet ontzien (Busato, 2023; De Bruin, 2023). De kritiek richt zich niet alleen op de beperkte effectiviteit. Ook zou het onderzoek zich te veel richten op therapeutische vernieuwingen, waardoor er telkens relatief ‘makkelijke’ patiënten worden onderzocht. Het gevolg is dat we te weinig weten over wat te doen in ingewikkelder gevallen: bij comorbiditeit en als de eerste behandeling niet aanslaat (Cuijpers, 2024).

Met de kritiek op de focus op vernieuwingen ben ik het eens. Een van de oorzaken van die focus is misschien het tamboereren op het beperkte effect – de boodschap is dan toch dat het bestaande arsenaal niet voldoet. Mijns inziens valt dat beperkte effect wel mee. Psychotherapie voor depressie is behoorlijk effectief, ook bij ingewikkelde casus. Voordat ik dit onderbouw, moet ik eerst meer recht doen aan Andrew Solomon, wiens citaat hierboven te veel uit context is genomen. Hij vervolgde zijn betoog als volgt: “Toch ben ik zo dankbaar dat ik nu leef en niet vijftig jaar geleden, toen er bijna niets aan te doen was. Ik hoop dat mensen over vijftig jaar kennis zullen nemen van míjn behandelingen en geschokt zullen zijn dat iemand zulke primitieve wetenschap heeft moeten verdragen.” Solomon is terecht dankbaar dat hij in 1994 voor het eerst tegen een depressie aanliep en niet in 1944. Het verschil is gigantisch, in 1944 bestond er inderdaad nog geen effectieve behandeling. Met een beetje pech was hij destijds, met zijn ernstige en angstig-geagiteerde vorm van depressie, in aanmerking gekomen voor een lobotomie.

En vandaag de dag? De kans dat bij een depressie de eerste behandeling aanslaat is afhankelijk van de populatie – van leeftijd, chroniciteit, bijkomende problemen. Niettemin, welke behandeling je ook kiest, de kans op duidelijke verbetering is helemaal niet zo klein: zo’n 50 tot 70 procent. Uit een meta-analyse bleek dat na behandeling met psychotherapie 62 procent van de deelnemers niet langer de diagnose depressie heeft (Cuijpers e.a., 2014a). Om de vraag te beantwoorden of dat ook te danken is aan behandeling, moeten we die 62 procent afzetten tegen het percentage patiënten dat opknapt zonder behandeling, want ook dat komt voor. Dat percentage varieert in klinische trials grofweg tussen de 20 en 50 procent en in deze meta-analyse was het gemiddeld 43 procent. Als we een positief resultaat anders definiëren – namelijk niet als ‘verlies van diagnose’ maar als ‘minimaal 50 procent symptoomreductie’ – dan knapt na psychotherapie 48 procent op, tegen 19 procent in de controleconditie (Cuijpers e.a., 2014a). In een recentere meta-analyse was de response rate voor psychotherapie 41 procent, tegen 17 procent in de controlecondities (Cuijpers e.a., 2021).

Effectgrootte

De effectgrootte kan ook worden uitgedrukt in een getal dat het number needed to treat (NNT) heet. NNT is het aantal patiënten dat je moet behandelen voor één extra positief resultaat. In bovengenoemde meta-analyses (Cuijpers e.a., 2014a) was de NNT van psychotherapie van depressie ongeveer 5. Indien vijf patiënten worden behandeld met psychotherapie (62 procent respons, dus gemiddeld drie van de vijf verbeterd) zie je één extra genezing ten opzichte van een controle conditie (43 procent respons, dus twee van de vijf verbeterd). Om precies te zijn, NNT is 100 gedeeld door de absolute risicoreductie. In dit geval: 100/(62-43) = 100/19 = 5,3.

Laten we uitgaan van een NNT van 7, als conservatieve schatting van het overall effect van richtlijnbehandeling (psychotherapie of farmacotherapie). Jaarlijks maakt 9 procent van de volwassen Nederlanders gebruik van de ggz, meer dan een miljoen mensen. Ook meer dan een miljoen mensen krijgen jaarlijks antidepressiva voorgeschreven (SFK, 2015). Dat lijken wel erg hoge aantallen, als van de zeven patiënten er maar één extra door opknapt. Ze worden namelijk wel alle zeven blootgesteld aan het risico op bijwerkingen. Toch steekt het NNT gunstig af tegen dat van andere veelgebruikte medische behandelingen. Er zijn bijvoorbeeld ongeveer twee miljoen gebruikers van cholesterolverlagers (meestal statines) in ons land. Het NNT voor antidepressiva is dus 7, maar voor statines is het 39 (The NNT, 2013). Statines verlagen cholesterolwaardes, maar dat is niet het einddoel waarvoor we ze slikken. Niet minder dan 39 hartpatiënten moeten vijf jaar lang statines nemen om een nieuw hartinfarct te voorkomen bij één van hen. En ook statines hebben bijwerkingen – de NNH (number needed to harm) is 10 (voor spierschade). De NNT van 39 geldt voor secundaire preventie – dat is voor mensen die al een keer een hartziekte hebben doorgemaakt, een hoog-risicogroep dus. Voor primaire preventie (voorkomen van eerste hartziekte) is de NNT = 200 (The NNT, 2017). De NNT van aspirine voor secundaire preventie van hartziekten is 50 en voor primaire preventie 333. De griepvaccinatie? NNT = 71. Hartchirurgie (bypass): NNT = 25 (preventie van overlijden gedurende tien jaar; NNT = 10 voor preventie van niet-fataal hartinfarct).

Als depressiebehandeling, met een NNT van 5 – 7, als ‘niet erg effectief’ of ‘rampzalig’ wordt beoordeeld, wat dan te denken van deze NNT’s? Het wordt niet als een probleem gezien, en vanuit een public health perspectief zijn dit ook verre van verwaarloosbare effecten. Neem weer het voorbeeld van cholesterolverlagers. Als (afgerond) twee miljoen gebruikers ze slikken voor secundaire preventie, dus met een NNT van (afgerond) 40, dan voorkom je 50.000 hartinfarcten over vijf jaar, dus 10.000 per jaar, bijna 200 per week. Vanuit het perspectief van de individuele patiënt ziet het er echter anders uit. Zijn risicoreductie is gering: de kans dat de pillen hem zullen beschermen tegen een nieuw infarct is slechts een paar procent. Mijn vader was bijna twintig jaar hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin (GeBu) en hij placht deze paradox in een puntig aforisme samen te vatten:

Hoe groter de klinische trial, hoe kleiner de kans dat een individuele patiënt er iets mee opschiet.

Daarbij komt dat die individuele patiënt zelden de absolute risicoreductie krijgt te horen, maar de relatieve reductie. Dus niet: “Als u deze pillen vijf jaar slikt, gaat uw kans van 7,5 procent naar 5 procent”, maar: “Uw kans gaat 33 procent omlaag”. Als de patiënt last krijgt van bijwerkingen (spierschade die hem het sporten verhindert) verergert het middel wellicht de kwaal.

Zo bezien is het resultaat van depressiebehandeling lang niet slecht – om niet te zeggen: erg goed. Enigszins provocerend, want appels met peren vergelijkend: psychotherapie voor depressie is zeven keer zo effectief als statines voor de secundaire preventie van hartziekten. Wanneer in de cardiologie of oncologie iets wordt gevonden met de effectgrootte van psychotherapie, zit nog dezelfde week een medisch specialist, geflankeerd door een paar dankbare patiënten, in nieuws- en praatprogramma’s om aan deze doorbraak ruchtbaarheid te geven. En om druk te zetten op politiek en zorgverzekeraars om extra fondsen ter beschikking te stellen.

Opgetelde effecten

Ondanks deze cijfers is er meer kritiek – inclusief zelfkritiek – op overbehandeling door psychiaters en psychologen dan door cardiologen. Als we horen dat ruim twee miljoen mensen cholesterolverlagers slikken, zijn we geneigd dat voor kennisgeving aan te nemen. Het is wel veel, maar we worden ook steeds ouder en onze levensstijl helpt ook niet mee. Als we horen dat een miljoen mensen ggz-hulp nodig hebben, denken we eerder: dat kan toch niet waar zijn? Wie hebben hier financieel belang bij? Hebben die mensen niet gewoon levensproblemen in plaats van een depressie?

Ondanks de hoge NNT-waarden voor statines zijn de overlevingskansen van hartpatiënten de afgelopen vijftig jaar sterk verbeterd. Dat is niet te danken aan één grote ingreep, maar is een opgeteld effect van statines en van een serie kleine en grotere veranderingen: minder roken, betere voeding, meer bewegen, betere stressregulatie, betere medicijnen en chirurgische ingrepen. Hier kunnen de psychiatrie en de klinische psychologie wat van leren: het is soms beter te focussen op de optelsom van kleine effecten dan op de grote, verlossende vooruitgang. De vele meta-analyses van depressie laten zien wat een aantal van die kleine effecten zijn, naast psychotherapie en farmacotherapie: lichamelijke beweging, zonlicht, dieet, zinvol werk en sociale relaties. Mijn vader zou nu Hippocrates’ aforisme nr. 1 citeren, waarvan de eerste regels boven dit artikel staan en dat als volgt verdergaat:

Niet alleen de arts moet doen wat gepast is, maar ook de patiënt zelf, de mensen om hem heen en de omgeving moeten bijdragen aan hetzelfde doel.

Een actueel aforisme, 2500 jaar na dato. Verrassend?

Er is niets nieuws onder de zon (Prediker).

Maar laten we niet uit het oog verliezen dat in de individuele behandeling van depressie de afgelopen vijftig jaar grote vooruitgang is geboekt. En dat niet alleen bij relatief makkelijke populaties: ook matig ernstige tot ernstige depressies reageren op een goed uitgevoerde cognitieve gedragstherapie (DeRubeis e.a., 2008; Easden & Fletcher, 2020; Impala e.a., 2022; Kuyken & Tsivrikos, 2008). En niet alleen depressie is beter behandelbaar; ook voorheen onbehandelbaar geachte stoornissen blijken te kunnen verbeteren, zoals borderline-persoonlijkheidsstoornis (Stoffers-Winterling e.a., 2012; Setkowski e.a., 2023). In tegenstelling tot wat soms wordt beweerd, worden klinische trials vaak genoeg in een representatieve steekproef gedaan, dat wil zeggen dat de resultaten toepasbaar zijn in de klinische praktijk (Ronconi e.a., 2014). Toepassen gebeurt echter nog te weinig, waardoor behandeling in de klinische praktijk lang niet altijd de effecten laat zien die in klinische trials worden geproduceerd (Zayfert e.a., 2005). De oorzaak daarvan ligt dus niet zozeer in het feit dat in de praktijk een ernstiger populatie moet worden behandeld, maar in terughoudendheid om effectieve technieken ook te gebruiken zoals ze zijn onderzocht. De grootste winst voor de klinische praktijk zou dus wel eens gelegen kunnen zijn in betere implementatie van beschikbare therapieën. Verder mogen effecten verwacht worden van betere indicatiestelling en personalisatie van behandeling (DeRubeis e.a., 2014; Hoeboer e.a., 2021; Deisenhofer e.a., 2024). Intensivering van behandeling lijkt vooral tot veel snellere resultaten te leiden – niet onbelangrijk (Ehlers e.a., 2014; Oprel e.a., 2021).

Placebo

Toch dringt zich nog een vraag op. Als depressie in 43 procent van de gevallen vanzelf verbetert, waarom is depressie dan een maatschappelijk probleem? Dat komt doordat het ‘vanzelf’ in dit geval niet helemaal vanzelf gaat, maar zich voltrekt in de controleconditie van een klinische trial. Bij farmacotherapie is de controleconditie een placebo. Hoe komt placebo zo effectief? Placebo’s worden in de gewone praktijk niet voorgeschreven, dat gebeurt in de context van een wetenschappelijk onderzoek. Dat betekent dat daar meestal een extra verwijzing aan voorafgaat, soms naar een academisch ziekenhuis. Maar in elk geval volgen er extra gesprekken met experts, metingen en een besluit, bevestigd met een handtekening: doe ik mee aan dit onderzoek of niet? Dit proces genereert hoop op verbetering en brengt patiënten in beweging. Bij een aandoening als depressie, gekenmerkt door demoralisatie en apathie, is placebo dus niet echt een neutrale interventie. Een glimp van hoop en extra aandacht kunnen verbetering in gang zetten. Als dat vervolgens leidt tot gedragsverandering, kan een vliegwieleffect ontstaan. Bij een nieuwe behandeling kan een vergroot placebo-effect ontstaan, vooral indien er een positieve berichtgeving op gang komt. Zo lijken nieuwe geneesmiddelen bij introductie effectiever. Dat geldt niet alleen voor psychofarmaca, maar voor alle farmaca. Mijn vader had ook een aforisme voor dit gegeven:

Laten we snel het nieuwe geneesmiddel voorschrijven, voordat het niet meer werkt.

Dat was uiteraard ironisch bedoeld, het GeBu is juist een tegenkracht van marketing door de farmaceutische industrie.

Beperkingen van klinische trials

Meta-analyses zijn belangrijk, maar hebben ook beperkingen, die voortvloeien uit de beperkingen van klinische trials. Het is sowieso een uitdaging om een controleconditie voor psychotherapie te bedenken. Psychotherapie is al gauw zo’n vijftien zittingen hard werken en emotioneel beladen onderwerpen bespreken. Waar ga je het vijftien zittingen over hebben als je geen werkzame techniek mag gebruiken en het toch een geloofwaardige behandeling moet zijn? Een echte placeboconditie is zeldzaam, maar er zijn voorbeelden van goede benaderingen. In de begindagen van cognitieve therapie voor paniekstoornis kon ‘applied relaxation’ als geloofwaardig alternatief worden aangeboden (Clark e.a., 1994). Hetzelfde gold voor lotgenotencontact bij chronische moeheid (Prins e.a., 2001). Maar dit is vrij zeldzaam, vaak is de controleconditie een wachtlijst. Op een wachtlijst worden gezet is geen neutrale interventie, en het effect kan twee kanten opgaan. Enerzijds is het een domper, anderzijds biedt het een perspectief op redelijk korte termijn en zijn er de extra aandacht en structuur van de metingen. Alleen metingen uitvoeren heeft al een positief effect, vooral als dat gedaan wordt door een vriendelijke en competent lijkende professional (Kaptchuk e.a., 2008). Een andere oplossing is psychotherapie te vergelijken met medicatie en pil-placebo. Dat controleert voor een aantal non-specifieke factoren, maar niet voor alle (Cuijpers e.a., 2014b). Soms is er selectieve uitval meteen na de randomisatie, omdat deelnemers hopen in de psychotherapie geloot te worden, maar in een van de medicatie-armen terechtkomen (bijvoorbeeld in Dimidjian e.a. 2006). Doordat positieve verwachtingen zo’n grote invloed hebben, is selectieve uitval een complicerende factor bij de interpretatie van effecten.

Ook bij psychotherapie kan bij positieve pers een vergroot placebo-effect ontstaan en lijken therapieën bij introductie effectiever. Een klinische trial naar aandachtstraining bij angst werd doorkruist door een juichend (en voorbarig) artikel over deze nieuwe therapie in The Economist. De instroom in het onderzoek ging ineens een stuk makkelijker en de effecten waren na verschijning van het Economist-artikel groter dan ervoor – helaas gold dat ook in de controleconditie (Reuell, 2012). Een sprekend voorbeeld van hoe hooggespannen verwachtingen het placebo-effect kunnen opdrijven.

‘Misbruik’ van klinische trials

De consequentie is dat we wel iets spaarzamer om mogen gaan met klinische trials. Een klinische trial hoort pas in beeld te komen als we een idee hebben van wat een plausibel werkingsmechanisme zou kunnen zijn (Vandenbroucke, 2008). De 18e-eeuwse arts Mesmer dacht dat hij een persoonlijk magnetisme bezat waarmee hij allerhande kwalen kon genezen. Van heinde en verre stroomden patiënten toe en de ene na de andere genezing voltrok zich. Een commissie die deze therapie moest onderzoeken realiseerde zich dat een klinische trial vrij zinloos was, met een therapie die zo’n hype was geworden en moeilijk was te blinderen. Een serie experimenten naar het veronderstelde werkingsmechanisme maakte een klinische trial overbodig (Van der Does, 2023).

Een placebo werkt als de patiënt gelooft dat het kan werken, en dat hangt weer af van de vraag of de behandelaar dat gelooft. Er zullen telkens nieuwe placebo’s de kop op steken, nieuwe successen worden geclaimd, en daarmee zal het geloof in de oude placeb’s worden ondergraven. We zien het gebeuren met EMDR, dat in 1989 gelanceerd werd als veel sneller (één-sessiebehandeling) en veel effectiever (100 procent respons), maar inmiddels links en rechts is ingehaald door therapieën met een nieuw acroniem die weer hetzelfde beloven. Wie geïnteresseerd is in oogbewegingstherapieën vindt op het internet talrijke behandelingen met bijbehorende verenigingen die opleidings- en certificeringsprogramma’s organiseren (Rosen e.a., 2023). Naast EMDR is er eye movement integration (EMI), een benadering die langzame, multi-directionele oogbewegingen propageert. Accelerated resolution therapy (ART) beweert dat snelle oogbewegingen gemakkelijker te leren zijn. Ook integral eye movement therapy (IEMT), EMDR 2.0, rapid resolution therapy (RRT) en rapid eye technology (RET) claimen voordelen ten opzichte van traditionele EMDR-methoden. Brainspotting (BSP) beveelt aan om de blik juist gefixeerd te houden. Visual schema displacement therapy (VSDT) is de nieuwste methode. Tijdens VSDT-sessies wordt een horloge cirkelvormig bewogen terwijl de patiënt aangeeft op welke positie een gelukkige herinnering hem doet lachen en in welke positie een nare herinnering de meeste stress veroorzaakt. Het horloge wordt vervolgens van het ene naar het andere punt bewogen, waarbij de therapeut plotseling en luid “Whoosh!” roept.

Haal nu diep adem en bedenk hoe elk post-EMDR-acroniem zijn eigen set klinische trials vereist om de claims van buitengewoon succes te testen. Een recente klinische trial (Matthijssen e.a., 2021) illustreert de onhoudbaarheid van de situatie. Gezonde deelnemers haalden een emotionele herinnering op in een van de zes condities: een verkorte vorm van EMDR; een standaardvorm van VSDT; VSDT zonder “Whoosh!” te roepen; VSDT met behulp van vaste oogposities; VSDT zonder een happy point; en een controleconditie waarin deelnemers ontspannen zaten. De emotionaliteit en levendigheid van hun aversieve herinneringen namen af onder alle procedurele varianten. Dit had de auteurs op het idee kunnen brengen om placebo-effecten te bespreken en de mogelijkheid te opperen dat VSDT een mengelmoes is van waarschijnlijk inerte elementen in een nieuwe verpakking, met toevoeging van een snufje exposure. In plaats daarvan verklaarden de auteurs: “…Omdat VSDT opmerkelijk effectief is, is replicatie in een klinische populatie nodig.” Vervolgens suggereren ze dat knipperen en zuchten de moeite waard zijn om te onderzoeken als actieve ingrediënten van VSDT. De variabelen voor toekomstig onderzoek en nieuwe acroniemen zijn oeverloos. Wat als andere woorden (“Shazam!”) effectiever zijn dan “Whoosh”? Zodra de meest effectieve verbale prompt is geïdentificeerd, moet deze dan worden gecombineerd met laterale, cirkelvormige of geen oogbewegingen? Zouden er interactie-effecten zijn? De mogelijkheden zijn eindeloos en roepen de vraag op wanneer een voorgestelde methodevariant, hoe triviaal ook, een nieuw acroniem en een nieuwe ronde klinische trials rechtvaardigt (Rosen e.a., 2023). Mijns inziens dient er eerst een geloofwaardig mechanisme aangetoond te worden voordat gedacht wordt aan het optuigen van tijdrovende en kostbare klinische trials. Voor EMDR en al haar opvolgers is nog steeds de nulhypothese dat het effect te danken is aan de combinatie van een (vergroot) placebo-effect met toevoeging van een vorm van exposure.

Conclusie

Klinische trials en meta-analyses hebben het veld van psychotherapie veel gebracht. De gevonden effecten steken gunstig af tegen andere veelgebruikte behandelingen en worden opvallend vaak ondergewaardeerd. Klinische trials hebben ook beperkingen en kunnen misbruikt worden om onwaarschijnlijke claims een wetenschappelijk tintje te geven. Vooral bij een moeilijk te blinderen interventie als psychotherapie is een plausibel mechanisme een voorwaarde voor nader onderzoek.

Noten

1 In dit artikel is samengevat hoofdstuk 1 van mijn boek De Magie van Genezing (2023) en een artikel van Rosen, Van der Does e.a. (2023).

2 Hippocrates’ aforisme nr. 1 was het favoriete aforisme van mijn vader Emiel van der Does, huisarts, wiens oratie was getiteld: Het leven is kort, de kunst is lang (Erasmus Universiteit, 1978). De zes aforismes in dit artikel komen alle uit zijn koker, hoewel hij ze niet alle zelf verzonnen heeft.

Literatuur

Bruin, E. de (2023, 1 augustus). In therapie? Dat helpt! (Een beetje). Interview met Pim Cuijpers. NRC Handelsblad; katern Leven.

Busato, V. (2023, 16 september). Een miljoen Nederlanders lijden aan depressie, en er is nog heel veel dat we er niet over weten. Interview met Pim Cuijpers. Vrij Nederland.

Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A., e.a. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. Brit J Psychiat, 164, 759769.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., e.a. (2014a). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: a meta-analysis. J Affect Disorders, 159, 118-126.

Cuijpers, P., Turner, E.H., Mohr, D.C., e.a. (2014b). ‘Comparison of psychotherapies for adult depression to pill placebo control groups: a meta-analysis’. Psychol Med, 44, 685-695.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Ciharova, M., e.a. (2021). The effects of psychotherapies for depression on response, remission, reliable change, and deterioration: a meta-analysis. Acta Psychiat Scand, 144, 288-299.

Cuijpers, P. (2024). Waarom de innovatiecyclus van psychotherapie zelf geïnnoveerd moet worden. Tijdschr Psychother, 50, 140-150.

Deisenhofer, A.K., Barkham, M., Beierl, E.T., e.a. (2024). Implementing precision methods in personalizing psychological therapies: Barriers and possible ways forward. Behav Res Ther, 172.

DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Amsterdam, J.D., e.a. (2005). Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiat, 62, 409-416.

DeRubeis, R.J., Cohen, Z.D., Forand, N.R., e.a. (2014). The Personalized Advantage Index: translating research on prediction into individualized treatment recommendations. A demonstration. PloS One, 9, e83875.

Dimidjian, S., Hollon, S.D., Dobson, K.S., e.a. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. J Consult Clin Psych, 74, 658-670.

Does, A.J.W. van der (2023). De magie van genezing. Amsterdam: Alfabet Uitgevers.

Easden, M.H., & Fletcher, R.B. (2020). Therapist competence in case conceptualization and outcome in CBT for depression. Psychother Res, 30, 151-169.

Ehlers, A., Hackmann, A., Grey, N. e.a. (2014). ‘A randomized controlled trial of 7-day intensive and standard weekly cognitive therapy for PTSD and emotion-focused supportive therapy’. Am J Psychiat, 171, 294-304.

Hoeboer, C.M., Oprel, D.A.C.; Kleine, R.A. de, e.a. (2021). Personalization of treatment for patients with childhood-abuse-related posttraumatic stress disorder. J Clin Med, 10, 4522.

Impala, T., Dobson, K.S., & Kazantzis, N. (2022). Does the working alliance mediate the therapist competence-outcome relationship in cognitive behavior therapy for depression? Psychother Res, 32, 126-138.

Kaptchuk, T.J., Kelley, J.M., Conboy, L.A., e.a. (2008). Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ, 336, 999-1003.

Kuyken, W., & Tsivrikos, D. (2008). Therapist competence, comorbidity and cognitive-behavioral therapy for depression. Psychother Psychosom, 78, 42-48.

Matthijssen, S.J., Beerschoten, L.M. van, Jongh, A. de, e.a. (2019). ‘Effects of "Visual Schema Displacement Therapy" (VSDT), an abbreviated EMDR protocol and a control condition on emotionality and vividness of aversive memories: Two critical analogue studies’. J Behav Ther Exp Psy, 63, 48-56.

Oprel, D.A., Hoeboer, C.M., Schoorl, M., e.a. (2021). Effect of prolonged exposure, intensified prolonged exposure and STAIR+ prolonged exposure in patients with PTSD related to childhood abuse: A randomized controlled trial. Eur J Psychotraumato, 12, 1851511.

Prins, J.B., Bleijenberg, G., Bazelmans, E., e.a. (2001). Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 357, 841-847.

Reuell, P. (2012, 13 maart). A therapist at your fingertips. The Harvard Gazette. https://news.harvard.edu/gazette/story/2012/03/a-therapist-at-your-fingertips/

Ronconi, J.M., Shiner, B., & Watts, B.V. (2014). Inclusion and exclusion criteria in randomized controlled trials of psychotherapy for PTSD. J Psychiatr Pract, 20, 25-37.

Rosen, G.M., Does, W. van der, Gaudiano, B.A., e.a. (2023). Commentary: EMDR, RCTs, and the proliferation of trademarked acronyms. J Contemp Psychother, 1-4.

Setkowski, K., Palantza, C., Ballegooijen, W. van, e.a. (2023). Which psychotherapy is most effective and acceptable in the treatment of adults with a (sub)clinical borderline personality disorder? A systematic review and network meta-analysis. Psychol Med, 53, 3261-3280.

Solomon, A. (2013). Depression, the secret we share. TED Talk. https://www.ted.com/talks/andrew_solomon_depression_the_secret_we_share

Stichting Farmaceutische Kerngetallen (SFK). Gebruik antidepressiva groeit al jaren met gemiddeld 3%. 12 maart 2015, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 150 Nr 11. https://www.sfk.nl/publicaties/PW/2015/gebruik-antidepressiva-groeit-al-jaren-met-gemiddeld-3

Stoffers-Winterling, J.M., Völlm, B.A., Rücker, G., e.a. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane DB Syst Rev, 8, CD005652. Geraadpleegd 8 januari 2024.

The NNT (2017). Statin drugs given for 5 years for heart disease prevention (without known heart disease). https://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease-2/

The NNT (2013). Statins given for 5 years for heart disease prevention (with known heart disease). https://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-with-known-heart-disease/

Vandenbroucke J.P. (2008). Observational research, randomised trials, and two views of medical science. PLoS Med, 5, e67.

Zayfert, C., Deviva, J.C., Becker, C.B., e.a. (2005). Exposure utilization and completion of cognitive behavioral therapy for PTSD in a "real world" clinical practice. J Trauma Stress, 18, 637-645.

Willem van der Does, Universiteit Leiden en Leids Universitair Behandel- en Expertisecentrum (LUBEC).
 vanderdoes@fsw.leidenuniv.nl