Pim Cuijpers

Inleiding

In de afgelopen vijftig jaar zijn er vele honderden gerandomiseerde trials uitgevoerd naar de effecten van psychotherapie voor allerlei psychische problemen. Veruit het meeste onderzoek is uitgevoerd naar psychologische behandeling van depressie. Er zijn nu bijna duizend trials uitgevoerd naar de effecten van deze behandelingen en elk jaar worden er meer trials uitgevoerd dan de voorgaande jaren. Maar er zijn ook vele honderden trials uitgevoerd naar de effecten van psychologische behandelingen van angststoornissen, PTSS, OCD, bipolaire, psychotische en eetstoornissen. In de afgelopen vijftien jaar ben ik betrokken geweest bij een hele reeks van (levende) systematische reviews en meta-analyses van deze trials, met als doel een overzicht te geven van dit onderzoeksveld. Wat hebben deze reviews en meta-analyses opgeleverd, wat hebben zij geleerd over de effecten van deze behandelingen, welke leemtes bestaan er in het onderzoek, en wat betekent dit voor psychotherapeuten die ‘evidence-based’ willen werken?

De afgelopen maanden zijn interviews met mij verschenen in het NRC en Vrij Nederland, die echter weinig ruimte boden om wat meer achtergrondinformatie te geven over mijn bevindingen en de aanbevelingen die op basis van mijn onderzoek gegeven kunnen worden. In dit artikel zal ik daarom wat dieper ingaan op mijn bevindingen. Ik zal eerst mijn onderzoek bespreken naar de effecten van psychotherapie voor de behandeling van depressie, omdat dit veruit het omvangrijkste veld is. Ik begin daar ook mee, omdat we dit veld in de afgelopen jaren het beste in kaart hebben gebracht met meer dan honderd meta-analyses (Cuijpers e.a., 2023a). Ik zal eerst een korte samenvatting geven van de resultaten van deze meta-analyses. Dan ga ik in op de leemtes van het bestaande onderzoek en welk onderzoek belangrijk is om deze leemtes in te vullen. Als laatste zal ik beschrijven wat dit alles betekent voor psychotherapeuten die ‘evidence-based’ willen werken en hun werk zoveel mogelijk willen baseren op goed onderzoek naar de effecten van behandelingen.

Gerandomiseerd onderzoek naar de effecten van psychotherapie bij depressie

De afgelopen vijftien jaar heb ik met mijn team op de Vrije Universiteit systematisch al het gerandomiseerde onderzoek naar psychologische behandelingen bij depressie in kaart gebracht. Elke vier maanden voeren we nieuwe ‘searches’ uit en voegen we alle nieuwe trials toe aan de bestaande database. We zoeken daarbij naar alle trials die de effecten van psychotherapie onderzoeken, ongeacht het type therapie, de doelgroep, leeftijdscategorie, het behandelformat of de vergelijkingsgroep, of dat nu een controlegroep is, zoals een wachtlijst of gebruikelijke zorg, of een andere therapie of bijvoorbeeld medicatie. Zo’n hele brede ‘search’ leidt niet tot één gewone meta-analyse, die doorgaans één bepaalde onderzoeksvraag probeert te beantwoorden. We beschouwen dit als een ‘meta-analytic research domain’ (Cuijpers e.a., 2022), omdat het elke trial naar psychotherapie includeert en we daarmee een lange reeks onderzoeksvragen kunnen beantwoorden. In feite kunnen we alle onderzoeksvragen beantwoorden die onderzocht zijn met gerandomiseerde trials en daarmee het hele domein van psychotherapie bij depressie bestrijken. Deze benadering heeft allerlei voordelen ten opzichte van conventionele meta-analyses, bijvoorbeeld het relatief eenvoudig kunnen onderzoeken van secundaire uitkomsten en het snel opmerken van nieuwe trends (voor meer voordelen, en ook nadelen van deze benadering, zie Cuijpers e.a., 2022).

Inmiddels is dit uitgegroeid tot een uniek project waarin meerdere internationale universiteiten en onderzoeksgroepen samenwerken om vergelijkbare meta-analytische datasets te ontwikkelen en voor iedereen toegankelijk te maken. Het project is ook ondergebracht in het WHO Collaborating Centre for Research and Dissemination of Psychological Interventions van de Vrije Universiteit en de meta-analyses die we uitgevoerd hebben worden wereldwijd gebruikt bij de ontwikkeling van richtlijnen. Ik ben zelf betrokken geweest bij de richtlijnen voor de behandeling van depressie van de American Psychological Association en de laatste twee updates van de mhGAP-richtlijnen van de WHO voor de behandeling van psychische aandoeningen, waarbij onze meta-analyses telkens een centrale rol hebben gespeeld.

We hebben recent een overzicht en samenvatting gegeven van alle meta-analyses die we de afgelopen vijftien jaar hebben uitgevoerd (Cuijpers e.a., 2023a), dus ik zal hier volstaan met een globaal overzicht. We hebben veel van de data uit deze meta-analyses ook beschikbaar gemaakt op de website van het project www.metapsy.org. Op deze website kan iedereen de meta-analytische datasets inzien of downloaden, maar we hebben ook zogeheten ‘shiny apps’ gemaakt die het mogelijk maken om op subsets van de data online een volledige meta-analyse uit te voeren, zonder aanvullende software. Werkt groepstherapie bij perinatale depressie? Is CGT effectief bij ouderen? Is psychodynamische therapie effectief bij depressie? Op onze website kan iedereen online een meta-analyse uitvoeren om deze vragen te beantwoorden. We hebben ook meerdere andere datasets op de websites beschikbaar gesteld, inclusief datasets van bijvoorbeeld behandeling van paniekstoornissen en psychotische stoornissen, en we werken hard aan het toevoegen van allerlei andere datasets. We werken ook aan het toegankelijk maken van deze datasets voor behandelaren en patiënten.

Wat heeft al dit onderzoek opgeleverd?

Allereerst hebben we laten zien dat er meerdere therapieën effectief zijn bij de behandeling van depressie, waaronder cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, probleemoplossende therapie, psychodynamische therapie, gedragsactivatietherapie, derdegolftherapieën (zoals acceptance and commitment therapy, mindfulness-based cognitieve gedragstherapie) en ‘life review’-therapie. Deze therapieën zijn allemaal onderzocht in ten minste tien trials. Counseling is ook effectief, maar mogelijk iets minder dan andere therapieën, maar dat kan ook een artefact zijn, omdat het vaak als controlegroep gebruikt wordt.

In een grote netwerkmeta-analyse van 331 trials hebben we laten zien dat al deze therapieën vergelijkbare effecten hebben en niet significant van elkaar verschillen wanneer wachtlijsten en gebruikelijke zorg als controle gebruikt worden (Cuijpers e.a., 2021a). De effecten zijn klein tot middelgroot. Maar effectgroottes zijn moeilijk te interpreteren en daarom hebben we ook naar absolute uitkomsten gekeken. In een grote meta-analyse van meer dan tweehonderd trials hebben we onderzocht hoeveel patiënten ‘respons’ laten zien (50 procent reductie van symptomen) (Cuijpers e.a., 2021b). We vonden dat dat bij slechts 41 procent van degenen die therapie ontvangen het geval is, dus bijna 60 procent knapt niet op.

Verder laat ons onderzoek zien dat bij mensen in de controlegroep ook 16 tot 17 procent respons optreedt. Ook is er nog een kleine groep (ongeveer 5 procent) die significant verslechtert. Dit alles betekent dat ‘slechts’ 25 procent van de mensen die een therapie krijgt opknapt door die therapie. Dat is aanzienlijk beter dan geen therapie krijgen, maar het wil zeker ook niet zeggen dat iedereen opknapt door de therapie.

Op de korte termijn zijn de effecten van psychotherapie vergelijkbaar met die van antidepressiva, maar op lange termijn zijn de effecten van therapie beter (Cuijpers e.a., 2020a). Combinatietherapie is effectiever dan therapie of medicatie alleen, zowel op de korte als op de lange termijn. Er is geen aanwijzing om te veronderstellen dat de effecten van therapie kleiner zijn wanneer iemand antidepressiva gebruikt dan wanneer geen antidepressiva worden gebruikt (Cuijpers e.a., 2023b).

Ons onderzoek laat ook zien dat therapieën werken, ongeacht het format waarin ze worden toegepast, dus individueel, in groepen, via de telefoon, of via het internet als begeleide zelfhulp (Cuijpers e.a., 2019a). Zonder menselijke begeleiding kunnen digitale interventies ook effectief zijn, maar aanzienlijk minder dan wanneer er menselijke begeleiding is (Karyotaki e.a., 2021). Opmerkelijk genoeg vinden we geen associatie tussen de effecten van therapie en het aantal sessies, de totale contacttijd of de duur van de therapie. Wel vonden we een associatie met de frequentie, waarbij meerdere sessies per week grotere effecten opleveren (Cuijpers e.a., 2013).

Helaas is de kwaliteit van veel onderzoek naar psychotherapie voor depressie niet voldoende. Ongeveer 80 procent van de trials heeft ten minste enige vorm van ‘risk of bias’, waaronder onder meer de wijze waarop gerandomiseerd wordt, de blindering van de uitkomstmetingen en de wijze waarop uitval in de analyses verdisconteerd wordt. Ook zijn er sterke aanwijzingen dat wachtlijstcontrolegroepen de effecten overschatten, dat veel negatieve studies niet gepubliceerd worden (en daarmee leiden tot een overschatting van de effecten). Als we de uitkomsten van therapie corrigeren voor deze problemen dan halveren de gemiddelde effectgroottes (Cuijpers e.a., 2019b).

Doelgroepen van therapie

Er is ook veel onderzoek gedaan naar de doelgroepen van therapie. We vonden geen significante verschillen van therapie bij de verschillende leeftijdsgroepen, variërend van jongvolwassenen tot oudere ouderen (boven de 75 jaar). Wel vonden we dat de effecten significant kleiner zijn bij kinderen en adolescenten (Cuijpers e.a., 2020b). Dit heeft waarschijnlijk niet zozeer te maken met de aantallen adolescenten die opknappen door therapie, maar meer doordat meer adolescenten in controlegroepen opknappen (Cuijpers e.a., 2023c). Therapieën hebben ook vergelijkbare effecten in verschillende doelgroepen, zoals volwassenen met lichamelijke aandoeningen, studenten en vrouwen met perinatale depressie. De effecten zijn ook significant kleiner in de eerste lijn in vergelijking met de tweede lijn (Cuijpers e.a., 2023d), waarschijnlijk omdat meer mensen in controlegroepen opknappen in de eerste lijn. We vonden ook aanwijzingen dat de effecten wat kleiner zijn bij mensen met een chronische depressie en bij mensen met comorbide verslavingen (Cuijpers e.a., 2023e).

Behalve effecten op depressie hebben psychotherapieën ook effecten op allerlei secundaire uitkomsten, zoals kwaliteit van leven, functionele beperkingen, sociale steun, zelfwaardering, angstklachten, hopeloosheid. Er is echter geen bewijs dat therapie voor depressie ook een effect heeft op suïcidaliteit.

Wie heeft baat bij welke therapie?

Een probleem van conventionele meta-analyses is dat ze niet goed kunnen onderzoeken welke kenmerken van patiënten geassocieerd zijn met betere of slechtere uitkomsten of wie meer baat heeft bij een specifieke behandeling, omdat deze meta-analyses alleen data op studieniveau kunnen onderzoeken. Individuele trials kunnen dit ook niet onderzoeken, omdat die vrijwel altijd voldoende statistische power hebben om effecten te vinden. Het onderzoeken van moderatoren en predictoren vergt echter veel grotere aantallen. We hebben daarom de afgelopen jaren ook een reeks ‘individuele patiënten-data’ (IPD) meta-analyses uitgevoerd. Daarin verzamelen we de primaire data van trials en voegen die bijeen tot één grote dataset. Daarmee kunnen we onderzoeken wie meer baat heeft bij een therapie in vergelijking met een andere.

In een IPD-meta-analyse van studies die cognitieve gedragstherapie vergelijkt met medicatie vonden we bijvoorbeeld dat de ernst van de depressie niet geassocieerd is met differentiële effecten van de behandelingen (Weitz e.a., 2015) en dat medicatie niet effectiever is dan CGT bij atypische of melancholische depressies (Cuijpers e.a., 2016). Ook hebben we laten zien dat begeleide en onbegeleide digitale interventies voor depressie niet significant van elkaar verschillen bij milde depressie, maar dat begeleide interventies effectiever zijn bij ernstigere depressies (Karyotaki e.a., 2021).

Leemtes in het bestaande onderzoek

Het gerandomiseerde onderzoek naar psychotherapie bij depressie heeft veel kennis opgeleverd. In het voorgaande heb ik enkele belangrijke bevindingen daaruit samengevat en er is nog veel meer bekend (zie het overzicht in Cuijpers e.a., 2023a). Maar ondanks al deze kennis zijn er ook nog heel veel vragen niet onderzocht die voor de klinische praktijk van groot belang zijn. Tegelijkertijd wordt er heel veel klinisch onderzoek uitgevoerd dat niet of nauwelijks leidt tot kennis die in de praktijk bruikbaar is.

Ten eerste is de kwaliteit van veel onderzoek onvoldoende. Dat is zeker niet uniek voor onderzoek naar psychotherapie, en is vergelijkbaar met onderzoek in de hele biomedische wetenschap. Maar het betekent ook dat veel onderzoek eigenlijk geen goede weergave biedt van de echte effecten van therapie en daarmee als een verspilling van tijd en middelen beschouwd kan worden.

Verder zien we dat therapieën wel effectief zijn, maar niet heel erg effectief. Het merendeel van de mensen die therapie krijgen, laat geen respons zien en een aanzienlijk deel van de mensen die wel respons laat zien, zou ook opgeknapt zijn zonder therapie. Slechts ongeveer 25 procent knapt op door de therapie. Dat is niet alleen het geval bij depressie. In een (nog) niet gepubliceerde studie vinden we bijvoorbeeld dat 30 tot 40 procent van de mensen die therapie voor een angststoornissen krijgen, opknapt (gedefinieerd als 50 procent symptoomreductie), en 10 tot 20 procent in de controlegroepen. Dat betekent dat het merendeel van de mensen die therapie krijgen er niet voldoende van opknapt. Deze uitkomsten zijn overigens helemaal niet zo slecht, ook niet in vergelijking met uitkomsten in behandelingen in het bredere biomedische veld (Leucht e.a., 2012) of medicatie in de psychiatrie (Cuijpers e.a., 2020a).

Maar deze bevindingen roepen wel de vraag op wat te doen als patiënten niet beter worden door een behandeling. Er zijn veel evidence-based behandelingen van depressie, maar we weten niet met welke behandeling we het beste kunnen beginnen en, nog belangrijker, welke behandeling we moeten aanbieden als iemand niet opknapt door een therapie. Als we er even vanuit gaan dat de effecten van een volgende behandeling even groot zijn als die van de voorgaande, dan zijn er gemiddeld 2,5 behandelingen nodig om 100 procent van de patiënten te laten opknappen. Veel mensen zijn opgeknapt na een of twee behandelingen (65 procent maar de andere 35 procent heeft meer behandelingen nodig, soms wel tien. En dat is een positief scenario, want het aantal patiënten dat opknapt na een behandeling is waarschijnlijk kleiner wanneer zij eerder een andere behandeling hebben gehad (Furukawa e.a., 2016). In figuur 1 staat weergegeven hoeveel mensen opknappen (respons) na elke nieuwe behandeling (ervan uitgaande dat elke nieuwe behandeling even effectief is als de voorgaande).

Er is nauwelijks onderzoek uitgevoerd naar de vraag wat te doen als iemand niet opknapt door therapie. Tegelijk zien we elk jaar meer trials die de effecten van therapie onderzoeken in allerlei doelgroepen en settings, zonder dat die veel nieuwe kennis toevoegen aan wat al bekend was.

Figuur 1. Proportie en respons na sequentiële behandelingen bij depressie

a) De verticale as geeft de proportierespons aan, de horizontale as de aantallen behandelingen.

b) Deze figuur is gemaakt met de veronderstelling dat elke nieuwe therapie even effectief is als de voorgaande.

Nieuwe therapieën

In de afgelopen vijftig jaar zijn er ook allerlei nieuwe therapieën ontwikkeld, steeds met de belofte dat ze beter zijn dan bestaande therapieën. Maar die belofte is nog nooit ingelost. Alle therapieën voor depressie die in meer dan tien trials onderzocht zijn, laten vergelijkbare effecten zien. Nieuwe therapieën zijn niet beter dan bestaande therapieën. Er worden wel veel middelen en tijd besteed aan deze nieuwe therapieën. Dat leidt echter niet tot een groter aantal patiënten dat opknapt door therapie. Figuur 2 laat een ‘bubble plot’ zien waarin de effecten van therapie voor depressie over de tijd heen getoond worden (op basis van een metaregressie analyse; Cuijpers e.a., 2023f). Het blijkt dat de effecten een strakke horizontale lijn vormen. De effecten nemen niet toe of af, terwijl er wel in die periode allerlei nieuwe therapieën geïntroduceerd zijn. We zien ook geen enkele aanwijzing dat de introductie van nieuwe therapie geassocieerd zijn met grotere proporties van mensen die opknappen.

Gezien de beperkte responscijfers van therapie is het logisch dat behandelaren in de praktijk altijd op zoek zijn naar betere therapieën die meer mensen kunnen helpen en openstaan voor nieuwe therapieën die dit beloven. Maar deze innovatiecyclus heeft dus tot nu toe niet geleid tot hogere responsaantallen. Dat wil niet zeggen dat nieuwe therapieën helemaal nutteloos zijn, want het is wel mogelijk dat wanneer personalisering mogelijk wordt, dan sommige mensen wel reageren op een nieuwe therapie, maar niet op een andere. Maar dat lijkt me nauwelijks een reden om door te gaan met zo’n innovatiecyclus terwijl de vragen die werkelijk relevant zijn niet beantwoord worden. Overigens zijn nieuwe therapieën (en gerandomiseerde trials) wel degelijk ook erg nuttig bij problemen waarvoor nog geen behandeling bestaat (zoals comorbide stoornissen) of waarbij de responscijfers erg laag zijn (bijvoorbeeld bij persoonlijkheidsstoornissen of verslavingen).

Figuur 2. Bubble plot van de effecten van therapie voor depressie over de tijd heen

a) Deze plot is gebaseerd op een meta-analyse van 562 gerandomiseerde gecontroleerde trials (669 vergelijkingen tussen therapie en controlegroepen; 66.361 patiënten), waarbij een univariate metaregressieanalyse is uitgevoerd met jaar van publicatie als predictor. De betacoëfficiënt van publicatiejaar was -0,0023 (SE = 0,0025; p = 0,38). Deze studie is in druk (Cuijpers e.a., 2023f).

In plaats van nieuwe therapieën te ontwikkelen en in trials te onderzoeken is het veel belangrijker om onderzoek te doen naar sequentiële behandeling. Met welke behandeling moeten we beginnen? Met CGT, met gedragsactivatie of met psychodynamische therapie? Of moeten we bij sommige patiënten met de ene behandeling beginnen en bij de andere patiënten met een andere therapie? En welke therapie moeten we aanbieden als iemand niet opknapt van die eerste therapie? En wat als derde, vierde?

Nog meer belangrijke, maar nauwelijks onderzochte onderzoeksvragen

Maar er zijn meer vragen die belangrijk zijn in de praktijk, maar waar weinig onderzoek naar is gedaan. Zo hebben de meeste mensen die in de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg terechtkomen niet alleen een depressie, maar ook allerlei andere comorbide mentale problemen, zoals angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en verslavingsproblemen. Toch is er heel weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van deze comorbiditeit. Zo vonden we in een recente meta-analyse slechts twee studies die comorbide depressie en PTSS onderzochten en slechts één die comorbide depressie en een borderline-persoonlijkheidsstoornis onderzochten (Cuijpers e.a., 2023d).

Men zou kunnen concluderen dat het onderzoeksveld in zekere zin de klinische praktijk in de steek heeft gelaten, door veel tijd en middelen in de gemakkelijke vragen te stoppen en de essentiële vragen uit de praktijk onvoldoende te onderzoeken. Dat kan men niet alleen aan onderzoekers wijten, maar heeft ook te maken met gebrekkige financiering van onderzoek naar psychologische interventies door de sterke nadruk op fundamenteel onderzoek in de psychiatrie. Ook heeft het te maken met de afwezigheid van andere financiering, zoals bijvoorbeeld wel beschikbaar is voor onderzoek naar medicatie.

Ook is het bijvoorbeeld niet bekend hoe therapieën werken. Trials kunnen wel met enige zekerheid laten zien of een behandeling werkt, maar ze kunnen niet laten zien hoe (Kazdin, 2007; Cuijpers e.a., 2019c). Dat vergt omvangrijk en langdurig onderzoek dat nauwelijks is uitgevoerd. Ook dat is niet uniek voor therapieën (we weten bijvoorbeeld ook niet hoe antidepressiva werken). Maar als we behandelingen willen verbeteren, dan is het wel nodig dat we snappen wat de essentiële onderdelen zijn van effectieve therapieën.

Er zijn wel een aantal procesgerelateerde elementen die waarschijnlijk geassocieerd zijn met betere uitkomsten, zoals een hogere frequentie van sessies (Cuijpers e.a., 2013; Bruijniks e.a., 2019), maar ook bijvoorbeeld reguliere feedback van patiënten over de vooruitgang (De Jong e.a., 2021). Hier liggen zeker mogelijkheden om de effectiviteit te vergroten en wellicht zijn er nog andere mogelijkheden in de processen die leiden tot betere uitkomsten. Ook is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar stratificatie. Als we beter kunnen bepalen wie baat heeft bij welke therapie, maar niet bij andere therapieën, dan kunnen we zeker de slaagkans van therapie verder verhogen.

Als we het hele onderzoeksveld van gerandomiseerde trials overzien, dan zien we een veld dat wereldwijd elk jaar omvangrijker wordt en waar dus steeds meer middelen en tijd in gestopt worden. Maar tegelijkertijd worden steeds vooral de relatief ‘gemakkelijke’ vragen beantwoord. Een trial naar een nieuwe therapie is niet zo moeilijk uit te voeren, omdat er veel patiënten in aanmerking komen voor deelname. Maar een trial naar comorbide depressie en persoonlijkheidsstoornissen is een heel ander verhaal in termen van werving, logistiek en benodigde middelen. Een trial om te laten zien dat een nieuwe behandeling werkt in vergelijking met gebruikelijke zorg is goed haalbaar. Een onderzoeksprogramma om te laten zien hoe een therapie werkt en wat de werkingsmechanismen zijn vergt echter een langlopend en omvangrijk onderzoeksprogramma dat veel middelen vereist. Om te laten zien dat een interventie werkt, is iets heel anders dan een onderzoek met voldoende statistische power om te onderzoeken wie baat heeft bij deze behandeling en wie niet.

Wat betekent dit voor de praktijk?

Ten eerste is het belangrijk om te weten dat ‘evidence-based’ niet betekent dat iedereen opknapt van zo’n behandeling. In werkelijkheid is het een minderheid van patiënten die opknapt. Therapie is zeker veel beter dan geen behandeling, maar het is voor de meeste patiënten niet voldoende. In de praktijk denken behandelaren vaak dat ze de therapie niet goed hebben uitgevoerd, het is immers een evidence-based behandeling, dus die moet werken. Of ze denken dat ze de diagnose niet correct gesteld hebben. Maar dat is dus zeker niet automatisch het geval.

Zoals gezegd, is er nauwelijks onderzoek naar sequentiële behandelingen. Maar dergelijke sequenties kunnen in de praktijk wel degelijk gebruikt worden op basis van klinische ervaring, voorkeur van patiënten, beschikbare expertise of kenmerken van patiënten. Evidence-based werken betekent dat behandelaren gebruikmaken van de beschikbare evidentie, maar als die niet aanwezig is, dan moeten beslissingen genomen worden op basis van andere criteria.

Een andere belangrijke conclusie uit al het onderzoek is dat het belangrijk is om terughoudend te zijn in het omarmen van telkens maar nieuwe therapieën. Het is veel belangrijker om te beseffen dat behandelingen maar beperkte effecten hebben en dat het in veel gevallen een lange adem vergt om patiënten te helpen om op te knappen. Dat laatste weten behandelaren natuurlijk heel goed, maar het is ook belangrijk om te beseffen dat nieuwe behandelingen tot nu toe niet hebben bijgedragen aan een effectievere oplossing van dit probleem. Het is belangrijker om te accepteren dat dit nu eenmaal bij het werk hoort en rationele strategieën te ontwikkelen voor wat te doen als patiënten niet opknappen.

Verder zijn er meer procesgerelateerde factoren die wel kunnen bijdragen aan hogere responscijfers. Zo kan een hogere frequentie van sessies en regelmatige feedback van patiënten leiden tot kleine verbeteringen van de uitkomsten. Dat zijn geen grote verschuivingen, maar elk klein stapje vooruit is belangrijk in dit veld. Het is belangrijk om uit te zoeken of dergelijke verbeteringen ook in de praktijk leiden tot betere uitkomsten. Ook is het belangrijk om in de praktijk te zoeken naar andere mogelijkheden om processen te verbeteren.

Ten slotte betekent ‘evidence-based’ werken dat een behandelaar gebruikmaakt van de beschikbare wetenschappelijke kennis. Dat houdt vaak in dat een behandeling van een mentaal probleem begint met een geprotocolleerde behandeling, want daarvan is bekend of en hoe goed die werkt. Maar op een gegeven moment houdt de wetenschappelijke kennis op, bijvoorbeeld als meerdere protocollen zonder succes zijn uitgevoerd of als iemand kampt met een probleem waarvoor (nog) geen evidence-based protocol beschikbaar is, zoals een comorbide depressieve stoornis en persoonlijkheidsstoornis. Gezien de beperkte effecten van protocollen zullen deze grenzen van evidence-based werken in veel gevallen in de praktijk bereikt worden. In deze gevallen is het nog steeds de klinische blik en de ervaring van therapeuten die bepaalt wat er in een behandeling gebeurt, ook vanuit een ‘evidence-based’ optiek.

Conclusie

Er is veel bekend over de effecten van psychotherapie bij depressie en andere psychische problemen en we beschikken over tal van evidence-based psychologische behandelingen. Het is belangrijk om deze therapieën in de praktijk toe te passen. Maar het is ook belangrijk om te beseffen dat deze therapieën bij een groot deel van de patiënten niet of niet voldoende werken. Het zou de praktijk ten goede komen als we rationeler omgaan met dit gegeven en gaan toewerken naar protocollen voor sequentiële behandelingen voor mensen die niet reageren op de eerste behandeling. Het is ook belangrijk om te beseffen dat deze beperkte effectiviteit de realiteit is en dat nieuwe behandelingen voor dezelfde aandoening zelden beter zijn dan de reeds bestaande. Het wordt dan ook hoog tijd dat we de innovatiecyclus zelf gaan innoveren.

Literatuur

Bruijniks, S.J.E., Lemmens, L.H.J.M., Hollon, S.D., e.a. (2019). Seeing depressed patients twice a week improves outcomes: results from a multicenter randomized trial comparing cognitive behavior therapy and interpersonal psychotherapy. Brit J Psychiat, 216, 222-230.

Cuijpers, P., Huibers, M., Ebert, D.D., e.a.. (2013). How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. J Affect Disorders, 149, 1-13.

Cuijpers, P., Weitz, E., Lamers, F., e.a. (2016). Melancholic and atypical depression as predictor and moderator of outcome in cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for adult depression. Depression & Anxiety, 34, 246-56.

Cuijpers, P., Noma, H., Karyotaki, E., e.a. (2019a). Individual, group, telephone, self-help and internet-based cognitive behavior therapy for adult depression; A network meta-analysis of delivery methods. JAMA Psychiatry, 76, 700-707.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Reijnders, M., e.a. (2019b). Was Eysenck right after all? A reassessment of the effects of psychotherapy for adult depression. Epidemiol Psych Sci, 28, 21-30.

Cuijpers, P., Reijnders, M., & Huibers, M.J.H. (2019c). The role of common factors in psychotherapy outcome. Annu Rev Clin Psychol, 15, 207-231.

Cuijpers, P., Noma, H., Karyotaki, E., e.a. (2020a). A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry, 19, 92-107.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Eckshtain, D., e.a. (2020b). Psychotherapy for depression across different age groups: A meta-analysis. JAMA Psychiatry, 77, 694-702.

Cuijpers, P., Quero, S., Noma, H., e.a. (2021a). Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry, 20, 283-293.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Ciharova, M., e.a. (2021b). The effects of psychotherapies for depression on response, remission, reliable change, and deterioration: A meta-analysis. Acta Psychiat Scand, 144, 288-299.

Cuijpers, P., Miguel, C., Papola, D., e.a. (2022). From living systematic reviews to meta-analytical research domains. Evid-Based Ment Health, 25, 145-147.

Cuijpers, P., Miguel, C., Harrer, M., e.a. (2023a). Psychological treatment of depression: A systematic overview of a ‘Meta-Analytic Research Domain’. J Affect Disord, 335, 141-151.

Cuijpers P, Miguel C, Harrer M, e.a. (2023b). Does the use of pharmacotherapy interact with the effects of psychotherapy? A meta-analytic review. Eur Psychiat, in press.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Ciharova, M., e.a. (2023c). The effects of psychological treatments of depression in children and adolescents on response, reliable change, and deterioration: A systematic review and meta-analysis. Eur Child Adol Psych, 32, 177-192.

Cuijpers, P., Miguel, C., Ciharova, M., e.a. (2023d). Psychological treatment of adult depression in primary care compared with outpatient mental health care: A meta-analysis. J Affect Disorders, 339, 660-675.

Cuijpers, P., Miguel, C., Ciharova, M., e.a. (2023e). Psychological treatment of depression with other comorbid mental disorders: Systematic review and meta-analysis. Cogn Behav Therapy, 52, 246-268.

Cuijpers, P., Harrer, M., Miguel, C., e.a. (2023f). Five decades of research on psychological treatments of depression: A historical and meta-analytic overview. Am Psychol, in press.

Furukawa, T.A., Cipriani, A., Atkinson, L.Z., e.a. (2016). Placebo response rates in antidepressant trials: a systematic review of published and unpublished double-blind randomised controlled studies. Lancet Psychiat, 3, 1059-1066.

Jong, K. de, Conijn, J.M., Gallagher, R.A.V., e.a. (2021). Using progress feedback to improve outcomes and reduce drop-out, treatment duration, and deterioration: A multilevel meta-analysis. Clin Psychol Rev, 85, 102002.

Karyotaki, E., Efthimiou, O., Miguel, C., e.a. (2021). Internet-based cognitive behavioral therapy for depression; An individual patient data network meta-analysis. JAMA Psychiat, 78, 361-371

Kazdin, A.E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annu Rev Clin Psychol, 3, 1-27.

Leucht, S., Hierl, S., Kissling, W., e.a. (2012). Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective: review of meta-analyses. Brit J Psychiat, 200, 97-106.

Weitz, E.S., Hollon, S.D., Twisk, J., e.a. (2015). Does baseline depression severity moderate depression outcomes between CBT versus pharmacotherapy? An individual patient data meta-analysis. JAMA Psychiat, 72, 1102-1109.

Pim Cuijpers, Department of Clinical, Neuro and Developmental Psychology, Amsterdam Public Health research institute, Vrije Universiteit Amsterdam, the Netherlands. WHO Collaborating Centre for Research and Dissemination of Psychological Interventions, Vrije Universiteit Amsterdam.  p.cuijpers@vu.nl